[별지 제1호 서식]

주택용 축열식 히트펌프(P2H 자원) 보급사업 신청서
신청자 일반개요	신청자									가구 구성원 수				(명)
	주 소									주 택 면 적				(평)
	연 락 처	전 화								이메일
		휴대폰
기 존 사 용 량	태양광 설치 여부	예( ) / 아니오( )							설치 용량				kW
	보일러 종류	등유보일러			경유보일러				가스보일러 (LPG)				가스보일러 (도시가스)			전기보일러
	기름 사용량	2023년										2024년
	전기사용량 (연간요금)	2023년										2024년
		(원)										(원)
사업신청 내 용	신청내용	주택용 축열식 히트펌프 (P2H 자원) 보급
	사용장소	(지번까지)
	시설유형	단독주택( ), 다가구주택( )
	시설설비 필요공간확보	가능면적		(평)			설치장소
	주택 연식	년 월 ( 년차)				시설부지 자가소유 상황				신청지역 개발 예정 대상여부
						자가		임차잔여기간		대상					비대상
								년
신청인은 사업시행지침의 내용을 충분히 이해하였으며, 지원 대상자로 선정된 이후 불가피한 사유 없이 3개월 이내 사업 미착수 시 대체 지원자를 선정할 수 있음을 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 위와 같이 주택용 축열식 히트펌프(P2H자원) 보급사업을 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 한국생산기술연구원장 귀하

[별지 제1호 서식 별첨] 개인정보동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

한국생산기술연구원은 개인정보를 중요시하며, 개인정보보호법을 준수하고 있습니다.

귀하는 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 필수정보의 제공거부로 인하여 주택용 축열식 히트펌프 (P2H자원) 보급사업 신청이 정상적으로 이루어지지 않을 수 있습니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집 및 이용목적	○ 사업대상자 본인 및 사업대상여부 확인 ○ 사업추진 전반 및 사후관리 등에 관련된 사항 ○ 사업성과 분석 및 사업만족도 조사 등에 관련된 사항
2. 수집하는 개인정보	○ 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰번호)
3. 보유, 이용기간	○ 동의일로부터 상기의 목적이 종료되는 때까지
4. 개인정보 수집 및 이용 동의 거부시 불이익내용	○ 본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 그에 따른 불이익은 다음과 같습니다. - 사업대상자격 적합여부 확인 불가로 사업대상자에서 제외
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?		□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공

한국생산기술연구원은 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 아래의 경우에는 예외로 합니다. 1. 제공받는 기관 ○ 중앙행정기관, 위탁시행기관(설치 공사업체), 사업성과 분석, 주택용 P2H 보급사업과 연관된 수행기관 2. 제공목적 : 사업관리, 사후관리, 성과분석 및 관련 업무처리 등 3. 제공항목 ○ 성명, 생년월일, 주소, 연락처 4. 제공 이용기간 : 동의일로부터 상기의 목적이 종료되는 때까지 5. 동의 거부 시 불이익 내용 ○ 본 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 그에 따른 불이익으로는 사업대상자에서 제외 될 수 있습니다.
위의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년    월    일

동의인 :              (인)

한국생산기술연구원장 귀하

※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 「개인정보보호법」을 참조하시기 바랍니다.

[별지 제2호 서식]

설치 예정 장소별 사진

거주 주택 사진(태양광 포함)	사용 중인 보일러 사진
히트펌프 설치 예정 부지 사진	축열조 설치 예정 부지 사진

* 사진 파일 별도 첨부 가능

[별지 제3호 서식]

임대차 관련 분쟁금지 확약서

○ 임대인 성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

○ 임차인 성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

○ 임대차대상목적물(토지) :

○ 임대차 계약기간 :      년  월  일 ～     년  월  일 (  년)

1. 임대인과 임차인은 위 임대차대상목적물(토지)에 대한 임대차 계약기간   동안 임대차 관계를 유지한다.

2. 임대인과 임차인은 임대차 계약기간 동안 정당한 사유 없이 토지 임대차와관련한 분쟁 및 소송을 제기하지 아니한다.

년      월      일

임 대 인 :              (인)

임 차 인 :              (인)