붙임 3.

지역 기술교류 커뮤니티 지원 요청서

□ 참가자 정보

기업명			대표자
소재지				주생산품
매출액			임직원 수
신청자	성명		연락처	전화번호:
	직위			휴대폰번호:
	부서			이메일:

□ 요청 내용

기업 업종	□ 전기·전자	□ 정보통신	□ 기계·소재	□ 화학·생명
	□ 건설·환경	□ 기타( )
요청분야 (복수선택가능)	□ R&D 수행	□ 기술이전·사업화	□ 특허·법률	□ 신기술·시장동향
	□ 시험·분석	□ 기업 경영	□ 기타( )
요청 사항 (기재란 부족 시 별지 활용가능)	※ 요청 사항을 최대한 상세히 작성해야 정확한 자문이 이루어질 수 있습니다.
해결목표

<개인정보 활용동의>

본인은「기업공감원스톱서비스 지역 기술교류 커뮤니티 지원사업」참여와 관련하여 한국산업기술진흥협회가 요청서에 기재된 개인정보를 수집·이용하고, 유관기관*주)에 제공하는 것을 동의합니다.

*주) 유관기관이란 요청사항의 해결을 위해 목적을 공유할 커뮤니티 구성기관 및 상담 진행에 있어 정보가 필요한 기관

1. 수집·이용의 목적 : 기업의 요청내용 확인 및 사후관리, 본회 사업홍보 및 안내

2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일 등

3. 보유 및 이용기간 : 지원 요청서를 접수하는 시점부터 위의 이용목적이 종료되는 때까지

4. 참여자는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있음

□ 개인정보 활용에 동의함(체크)    (성명:           )

※ 신청서 다운로드는 산기협 홈페이지(www.koita.or.ka) 공지사항 참조