<서식1>

지  원  서

본인은 한국원자력의학원 원장 공모에 응하기 위하여 아래와 같이 지원서를 제출합니다.

접수번호	※기재하실 필요 없습니다.
성 명	(한글)	생년월일
	(한자)
현 주 소
전화번호	사무실 : 자택 : 기타 : 긴급연락처 : (휴대폰 : )
E-mail
현근무처	기관명 : 부서명 : 직위 :
최종학력	대학교 (전공) (학위)
제출서류	1. 이력서 1부 2. 주요업적 및 경력소개서(A4 5매 이내) 1부 3. 기관 운영 및 경영혁신에 대한 소견서(A4 5매 이내) 1부 4. 주민등록등본 1부 5. 개인정보제공동의서 1부

위 기재 사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없음.

2021년   월    일

지원자           (인)

<서식2>

이   력   서  (글씨체 유지, 변경 X)

사 진		성 명	O O O (한자 : O O O)
		생 년 월 일	1900. 00. 00. (만 00 세)			출신지		(시·군단위 까지)
		소속 및 직위	OO 대학교 교수
		연락처	자택	02-000-000	휴대폰		010-0000-0000
			직장	000-000-0000	E-mail		aaa@aaa.ac.kr
			주소	서울시 00구 000로 00 000-00 000호

학력	기 간(월까지 기재)	학교명	전공분야	학위
	1969.03. ~ 1972.02	OO고등학교	인문계열
	1973.03. ~ 1978.02	OO대학교	토목공학	학사
	1981.09. ~ 1983.08.	University of Wisconsin-Madison	건설경영학	석사
	1983.09. ~ 1990.12.	University of Wisconsin-Madison	건설경영학	박사

	기 간(월까지 기재)	소 속 및 직 위 (분야 나눠 기재)
주요경력	1994.00~현재	00대학교 00000과 교수
	1990.00~1994.00	00000연구원 0000실 실장
	조직경영분야
	1998~2001, 2009~현재	00000대학 학과장
	2008.00~현재	00000대학 0000 단장
	2008.00~현재
	2007.00~현재
	2004.00~2006.00
	1999.00~2006.00
	1977.00~1981.00
	전문학회분야
	1998.00~현재	0000학회 정회원
	2014.00~2017.00	0000학회 회장
	2011.00~2011.00	0000회 회장
	2010.00~2011.00	000000 원장
	2008.00~2010.00
	2005.00~2005.00
	2003.00~2014.00
	2002.00~2003.00
	공공자문분야
	2013.00~현재	000000 위원
	2013.00~현재	0000000 운영위원회 위원
	2012.00~현재	000000 조정위원회 위원
	2009.00~현재
	2002.00~현재
	2000.00~현재
	2010.00~2011.00
	2009.00~2012.00
	2009.00~2010.00
	2008.00~2012.00
	2008.00~2011.00
	2003.00~2004.00
	1992.00~1992.00
	국제협력분야
	2013.00~현재	0000000 대표
	2008.00~현재	0000000학회 이사
	2008.00~현재	미국00학회 회원
	2009.00~2012.00
	1987.00~1988.00
	1985.00~1990.00

주 요 저 서  및  논 문 등 (글씨체 변경 금지)

⧠ 주요 논문

- SCI 급 논문 : '대표논문 명' 등 15편

⋅논문 내용 등

- SSCI 논문 : '대표논문 명' 등 4편

⋅논문 내용 등

⧠ 주요 저서

- 주요저서

⧠ 주요 상벌사항

- 주요 포상명(00년)

<서식3>

주요업적 및 경력소개서

* A4 5매 이내 작성, 별도양식으로 작성 가능

<서식4>

기관 운영 및 경영혁신에 대한 소견서

* A4 5매 이내 작성, 별도양식으로 작성 가능

<서식5>

추 천 사 유 서
접수번호	※기재하실 필요 없습니다.
성 명	(한글)	생년월일
	(한자)
현 주 소
전화번호	사무실 : 자택 : 기타 : 긴급연락처 : (휴대폰 : )
E-mail
현근무처	기관명 : 부서명 : 직위 :
최종학력	대학교 (전공) (학위)
주요경력	1. 2. 3.
추천사유	추천대상자를 평가할 수 있는 내용을 기술 요망 ※ 특별한 양식 없이 별첨 가능(A4용지, 글자크기 12Point 이상)
제출서류	1. 이력서 1부 2. 주요업적 및 경력소개서(A4 5매 이내) 1부 3. 기관 운영 및 경영혁신에 대한 소견서(A4 5매 이내) 1부 4. 주민등록등본 1부 5. 본인동의서 1부 6. 개인정보 제공 동의서 1부

위와 같이 상기자를 한국원자력의학원 원장 후보자로 추천하오며, 일체의 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2021년  월   일

추천자 : 소속기관명/직위    성명            (인)

<서식6>

본 인 동 의 서

수  신 : 한국원자력의학원 이사장

상기 본인은 한국원자력의학원 원장 후보자로 추천됨과 선임 관련 절차를 성실히 따르는데 동의합니다.

2021년   월    일

성    명 :             (인)

생년월일 :

<서식7>

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직인사에 있어 결격사유조사기관이 본인에 대한 결격사유조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 조사기관에 제공하는데 동의합니다.

이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 결격사유조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 결격사유조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

결격사유 조사 항목

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자

6의3. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자

8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

■ 본인 동의

구 분	성 명	주민등록번호	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인			자필서명	자필 서명

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 결격사유조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기됩니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 결격사유조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명               (서명)

개인정보 보유기관장 귀하