양식 1		수혜기업 지원신청서

(필수)기업지원서비스사업 수혜기업 지원신청서
지역	OO
신청프로그램	지원희망 우선순위	대표산업분야	지원 기관명	신청 프로그램	지원내용	지원금액 (천원)	기업부담금 (천원)
1	바이오의약	수행기관A	약물 유효성평가지원	OOOO	24,000	6000
2		수행기관B
3
...
계
* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력 * 지원금액 + 기업부담금 = 총사업비 이며, 부가세가 포함되지 아니한 금액임 * 부가세는 지원하지 않음
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설립일		기업형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
실무담당자	성명		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2013년	2014년	2015년
매출액(내수+수출)
매출액 증가율
수출	수출액
수출액 증가율
주요품목
주요수출국
연구개발비
종업원수
고용현황 (2015년말 기준)	연구인력	생산인력	기타인력	계
지식재산권 보유현황(건)	구분	특허	실용신안	상표권	디자인	프로그램	품종보호권
출원
등록
표준인증 보유현황	인증명	국가	취득일자	취득자명
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	산업분야	지원 프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2016년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) OO테크노파크원장(수행기관의 장) 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

* 지식재산권 보유현황

- 실용신안의 경우 출원일을 기준으로 선등록제도에 따른 등록 또는 등록유지취지가 기재된 증명서 제출 가능

- 실용신안의 경우 출원일을 기준으로 심사후등록제도에 따른 출원 또는 등록 가능

- 해당 지식재산권 제출증빙 필요