별첨 – ① 뿌리산업발전유공자 추천서 1부

뿌리산업발전유공자 추천서

접수번호			* 접수처에서 작성, 공란으로 제출해주세요.
추천부문				추천훈격
소속기관	기관명(기업)			대표자
	업종			사업자등록번호
	법인등록번호			공장등록번호
	산재보험성립번호
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 2015년도 뿌리산업발전유공자 포상에 추천합니다. 2016년 월 일 기관명 : 추천자 : (인) 산업통상자원부 장관 귀하
제출서류		1. 뿌리산업발전유공자 추천서(서식1) 2. 공적 약술서(서식2) 3. 이력서(서식3) 4. 정부포상 공적조서(서식4) 5. 동의서(서식5) 6. 기타 관련 증빙자료

별첨 - ② 공적 약술서 1부

공  적  약  술  서

성명		소속
직위		수공기간
구분	내 용
필요성/ 목적성	□ 공헌 활동의 추진 배경 및 목적 ☞ 공헌 활동을 추진하게 된 배경과 목적 ☞ 공헌 활동을 통해서 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? ㅇ - ㅇ - □ 활동 주요내용 ㅇ -
도전성	□ 국가발전 기여도 ☞ 공헌 활동을 추진한 결과로 국가발전에 기여한 내용(경제, 사회적 기여 등) □ 국민생활 향상 기여도 ☞ 공헌 활동을 추진한 결과로 국민생활향상에 기여한 내용(경제, 사회적 기여 등) □ 공헌 활동의 도전성 ☞ 공헌 활동의 양적/질적 수준 및 난이도는 어떠했는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며, 이를 어떻게 극복했는가? ㅇ - ㅇ -
산업발전 및 정책실현	□ 뿌리산업 발전 기여도 ☞ 공헌 활동의 결과 뿌리산업발전에 직접적으로 기여한 정도 ㅇ - □ 사회공헌 및 상생협력 ☞ 공헌 활동의 결과 사회공헌 및 상생협력에 직접적으로 기여한 정도 ㅇ - □ 산업발전 및 정책실현 기여도 ☞ 공헌 활동의 결과 산업발전 및 정책실현에 직접적으로 기여한 정도 ㅇ -
파급 효과	□ 장기적 파급효과 ☞ 공헌 활동의 결과가 관련 분야로 확산되어 장기적으로 야기하는 파급효과 ㅇ -
유공자 기여도	□ 정책 참여도 ☞ 자문, 정책기획 참여 등 뿌리산업 육성정책의 수립/집행 참여도 ㅇ - ㅇ -
기타 공적사항

별첨 - ③ 이력서 1부

이  력  서

□ 이력사항 및 주요경력사항
인적사항	성 명		[한글] [한자]
	주민등록번호
	주 소
	전 화		[자택]( ) [직장]( )				휴대폰					E-mail
학력사항	기 간			학 교 명				전 공			학 위			소재지
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별		계 급			복무기간			년 월 ~ 년 월

경력사항	근무기간 (부터 ~ 까지)	근 무 처	근무 부서	직 위	담당업무
	년 월 일 ~ 년 월 일

□ 정부포상실적(최근 2년 이내, 장관표창 이상)

연번	연도	수상명	수여기관

□ 기타 대외 활동

기간 (부터 ~ 까지)	소속	직책	비고

별첨 - ④ 정부포상 공적조사 1부

공   적   조   서

※ 주의: 진한 부분은 기재하지 마시오.

(1) 성 명			(한자)				(영문)
(2) 주민번호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)				대한민국
(5) 자택주소
(6) 직 업		예시) 기업인 ,회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위			(9) 직급(계급)
(10) 공적분야			(11)		수공기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 ‘16. 9. 1
(12)공적요지(70자 내외)
(13) 추천훈격						(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속						(16) 직 위
(17) 직 급						(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2015 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21)이력사항
2000-01-01	2013-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항)

(24) 공   적   사   항

<작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

ㅇ (주요사항)

- (세부 내용)

※ (참고사항)

별첨 - ⑤ 2016 뿌리산업 발전유공자 신청자 확인사항

2016 뿌리산업 발전유공자 신청자 확인사항

1. 현황

신청자	성명
	주민번호
	직위
	주소(자택)
	연락처	Tel. H.P E-Mail.
	과학기술인등록번호
소속기업현황	기업명
	주소
	대표자
	사업개시일
	업종	주조 □ 금형 □ 소성가공□ 용접 □ 표면처리 □ 열처리 □
	주요생산품
	보유기술
	매출액
	사업자등록번호
	공장등록번호
	법인번호
	산재보험관리번호
작성 담당자	성명
	직위
	연락처	Tel. H.P E-Mail.

2. 제한사항 확인

제 한 사 항	해당여부		비고 (내역기재)
	O	x
1. 최근 2년 이내 정부포상을 받은 적이 있다 * 개인/단체표창 모두 포함(기업 및 대표자 개인) ** 훈·포장, 대통령·국무총리·장관 표창
2. 최근 2년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)의(사업장 관할 등기 또는 미등기)임원이다.
3. 공정거래관련법 위반 법인의 대표자 또는 임원이다. - 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과장금 처분 - 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분
4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사의 대표자 또는 임원이다
5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)의 대표자 또는 임원이다.
6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다 - 최근 5년 이내 도박, 강도·강간·폭행, 성추행, 성매매, 살인·살인미수, 음주 등으로 인한 형사 처벌 경력

1. 본인은 2016년 뿌리산업 발전유공자 후보에 신청하며, 본 신청서에 기입한 내용에   거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이 철회 또는 취소되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

2016 .      .       .

신청자:              (인)

별첨 - ⑥ 정부포상에 대한 동의서

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어

정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

201  .   .

성명            (서명)