규제자유특구 챌린지 참가신청서

□ 일반현황

규제자유특구명								참여희망 리그						□ 특구사업자 리그 □ 창업기업 리그
사업화 과제명			진행하고자 하는 특구기술 사업화 과제를 구체적으로 기재 (예시 : AR을 활용한 노후건물 리모델링 온라인 견적 산출 솔루션)
대표자 성명			한글로 기재			생년월일					(0000.00.00)
기업명						사업자등록번호					사업자등록번호 기재
						법인등록번호					법인등록번호 기재
개업연월일 (회사성립연월일)						대표자 구분					□단독대표				□공동대표				□각자대표
연락처(휴대전화)						이메일
최근 3개년 실적 및 향후계획			2018년		2019년		2020년		2021년							2022년				2023년
									신청일기준			연말
매 출 (백만원)	총매출액
	수출액
직 원 (명)	총인원
	기술/생산직
산업 및 지적재산권 등록현황 (신청과제 관련 특허, 실용신안, 프로그램 등, 해당시 사본 제출)
재산권 종류				산업 및 지적재산권명						등록번호(년월일)							권리권자
특허, 실용신안, 프로그램 등																	신청인만 해당
기술개발 및 사업화 실적 (최근 3년이내 개발실적 중요도 순으로 기재)
개발과제 및 내용				개발기간						개발기관			신청자 역할					지원기관
				~
창업사업화 중복지원 검토 확인사항(중앙정부 소관 지원사업 수행실적)
사업명				지원기관						지원기간								지원금액
										0000.00.00 ~ 0000.00.00
										연.월.일 단위까지 기재
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 참가신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (서명) 중소벤처기업부 장관 귀하
작성자		전략기획팀장 홍길동 (연락처) XX-XXX-XXXX(유선), XXX-XXXX-XXXX(무선), XXX@XXXX.XX.XX(이메일)

* 예비창업자는 대표자 작성란에 신청자 정보 기재

□ 특구관련기술 사업화과제 개요 (요약)

사업화 과제

소개

·

※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

사업화 과제 차별성

·

※ 사업화 과제의 차별성과 현재 개발단계를 기재

예) 아이디어, 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료, 양산 및 시판중 등

국내외 목표시장

·

※ 국내 외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

* 회사 소개자료 첨부가능하며, 페이지 작성제한 없음

1. 문제인식 (Problem)

□ 제품‧서비스의 개발동기 및 목적

※ 자사가 개발(보유)하고 있는 제품‧서비스에 대한 개발동기 등을 기재

※ 제품(서비스)을 구현하고자 하는 목적, 고객의 니즈를 혁신적으로 해결하기 위한 방안 등을 기재

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2. 실현가능성 (Solution)

□ 제품‧서비스의 개발 방안

※ 제품(서비스) 구현정도, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주), 추진일정 등 을 기재

◦

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3. 성장전략 (Scale-up)

□ 자금소요 및 조달계획

※ 자금의 필요성, 금액의 적정성 여부를 판단할 수 있도록 사업비 사용계획 등을 기재

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□ 내수시장 및 해외진출 방안 (경쟁 및 판매가능성)

※ 내수시장 및 해외시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매 전략, 그간 실적 등을 구체적으로 기재

◦ 내수시장

- 전략

- 실적

◦ 해외시장

- 전략

- 실적

4. 팀 구성 (Team)

□ 대표자·직원의 보유역량

◦ 대표자 현황 및 역량

※ 제품(서비스)과 관련하여 대표자가 보유하고 있는 이력, 역량 등을 기재

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◦ 현재 재직인원 및 고용계획

※ 사업 추진에 따른 현재 재직인원 및 향후 고용계획을 기재

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◦ 직원 현황 및 역량

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용 연월
1	과장	○○○	S/W 개발	컴퓨터공학과 교수	’16. 8
2	…		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	○○기업 해외영업 경력 8년	채용 예정

◦ 추가 인력 고용계획

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용시기
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상	’16. 8
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)	글로벌 업무를 위해 영어회화가 능통한 자

◦ 업무파트너(협력기업 등) 현황 및 역량

※ 창업아이템 개발에 필요한 협력사의 주요역량 및 협력사항 등을 기재

순번	파트너명	주요역량	주요 협력사항	비고
1	○○전자		테스트 장비 지원	~’18.12
2	…			협력 예정

별첨1. 개인정보 제공 동의서

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
1. 개인정보 수집․이용목적 - 규제자유특구 챌린지 대회 참가를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 - 대회 이후 후속 지원 2. 개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 휴대전화, 이메일 등 참가신청서 내 개인정보 일체 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 대회 종료 후 3년간 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 심사 대상에 포함되지 못합니다. - 대회 참가 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
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2021년 월 일 대표자 성명 : (서명) 작성자 성명 : (서명)

* 예비창업자는 대표자 작성란에 신청자 정보 기재