[별지서식 1] 클린팩토리 공급기업 풀 등록 신청서

클린팩토리 공급기업 풀(pool) 등록 신청서
공급기업명					사업자번호
대표자명					표준산업분류 업종 및 코드(10차 기준)		(제10차 한국표준산업분류 코드 소분류(3자리 코드) 입력, 별표1 참고)
주소(소재지)						전화번호
홈페이지		* 해당기업만 기재
상시 종업원수		총 종업원 수		일반·관리직				기술직
		명		명				명
기업현황 (최근 3년)		지표	2019년			2020년				2021년
		매출액(백만원)
		영업이익률(%)
공급 가능한 청정생산 설비/기술 목록 (별지서식 0 작성)		1) 3) 5)				2) 4) 6)
담당자 (연락이 원활한 담당자로 정확히 기재)		성명				부서명/직위
		휴대전화				사무실 전화
		이메일				팩스
당사는 한국생산기술연구원에서 추진하는 「산단 내 클린팩토리 구축 지원 사업」 추진을 위한 클린팩토리 공급기업 풀 등록 모집 신청서를 제출하며, 위 내용이 틀림없음을 확인합니다.
첨부서류 :	1. 생산품(설비 및 시설) 설명서 1부 [별지서식 0] 2. 2019~2021년도 재무제표 1부 (2021년 재무제표 없을시 2018~2010) 3. 사업자등록증 1부 4. 중소기업 확인서(해당기업) 1부(우대사항)
년 월 일 회사명 : 대 표 : (인)

[별지서식 2] 청정생산 설비/기술 설명서

청정생산 설비/기술 설명서

청정생산 기술/설비 명칭	※ 클린팩토리 사업에 등록하고자 하는 청정생산 기술/설비별 작성
연간 생산량(대/년)
클린팩토리 공급 가능 물량 (대/년)	=
설비 판매 가격 (VAT 포함)	※ 세부적으로 작성 (예시:기본조사 설계비 2백만원,설비 제작비 10백만원,시설 설치비 4백만원 등) ※ 세부견적서 및 비교견적서 필수 제출 ※ 추후 가격검증기관에 적정 가격 검토 증명 서류 별도 제출
유통 방식 (복수선택가능)	산지	□ 국내 □ 해외설비 (해외인 경우 제조국 기입)
	공급구조	□ 제조 □ 완제품 유통 및 서비스
설비 유형 (복수선택가능)	□ 직접설비 □ 간접설비 □ 직접+간접설비 ※ 직접설비 : 오염물질 직접 저감 설비 (재활용, 친환경 원료 사용 설비 포함) 간접설비 : 독립사용 및 오염물질 직접 저감은 불가하나 직접설비와 연계하여 오염물질 저감에 기여할 수 있는 설비
‘22년 기술/설비 분야 (복수선택가능)	고효율 설비			□ 인버터형 공기압축기
				□ 보일러, 냉각기, 인덕션 히터 등
				□ 기타 온실가스 저감 고효율 설비 ( 추가 기재 )
	에너지 공급원의 전환			□ 탄소 함유 연료 사용 설비의 친환경 원료 사용 설비로 교체
				□ 에너지원을 전력으로 변환
	현장재활용 (미활용 열 회수 및 이용 등)			□ 배기열 회수 활용
				□ 폐열 회수기 설치
				□ 폐유/폐수 재생
	미세먼지 저감			□ 배기시설 (배기덕트) 설치
				□ 집진 설비
	폐기물 저감			□ 공정부산물 재이용 설비 설치
				□ 재생유 설비 설치
	화학물질 저감			□ 화학물질(유해,누액) 센서 및 경보시스템
	친환경 원료 전환			□ 재생 원료 사용
	□ 기타 오염물질 저감 설비 (기 분야에 해당되지 않는 설비 경우 추가 기재)
경제적 효과	□ 에너지 비용 절감				□ 원료/연료 비용 저감
	□ 생산성 개선				□ 공정 내 재활용
	□ 낭비 개선				□ 기타 ( )
대략적인 정량적인 경제적 효과	(기존 추진했던 성과 예시 등, 단 산출 근거 및 근거 자료 필수)
오염물질 저감 분야	□ 온실가스					□ 미세먼지
	□ 폐기물					□ 화학물질
	□ 기타
대략적인 정량적인 오염물질 저감 효과	(기존 추진했던 성과 예시 등, 단 산출 근거 및 근거 자료 필수)
대상 청정생산 기술/설비 정보 (상세 기입, 필요 시 별지 활용 가능, 증빙 서류 필수)	설비 사양		(일반적인 사양 내용, 카탈로그 표시 내용 등)
	설비 성능		설비효율 및 성능 확인서 (공식 인증기관의 최저효율등급확인서)
	설비 특징		(기술/설비 적용 시의 장점 등)
	설치 가능 업종		(제10차 한국표준산업분류 코드 소분류(3자리 코드) 입력, 별표1 참고)
	에너지 사용량
	제품생산 및 설치 소요 시간		(일반적으로 기술/설비 적용을 위하여 필요한 시간)
	조업중단 시간		(기술/설비 적용을 위하여 지원사업자가 생산을 중단해야 되는 최소 소요 시간)
	사후관리 정책		(판매 이후 기술/설비의 하자에 대한 기업의 보수 정책 등)
기술 또는 설비 관련 사진

[별지서식 2-1] 청정생산 설비/기술 설명서

대상 청정생산 기술/설비 상세 정보	대상 청정생산 기술/설비 정보에 대한 상세 내용 (필요 시 추가 작성)

[별지서식 3] 설비 검증 및 사업 이행 보증 서약서

서       약       서

본 사는 본 클린팩토리 공급기업 풀 등록을 신청함에 있어 제반자료가 2022년   월   일 현재 해당사항에 대하여 정확하게 작성되었으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

또한 ‘22년도 사업에 참여하여 설비 지원을 할 경우 검증된 설비(가격, 성능 등)를 공급하고 설비 정보 제공, 설비 설치 및 하자 보증 등에 대하여 원활한 사업 운영이 이루어지도록 적극적으로 협조할 것을 보증합니다.

만약 추후 사업 수행에 있어 비협조 및 추후 문제 발생 시에는 공급기업 풀 등록 취소 및 향후 한국생산기술연구원에서 추진하는 클린팩토리 사업에의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약합니다.

20   년     월      일

공급기업명

대표자                (직인)

[별지서식 4] 사업수행 실적 표

클린팩토리 연관 주요 사업 수행 실적

사 업 명 (사업기간)	지원설비기술/지원성과	계약(설비)금액	발주처	비 고 (발주처 업종명등)
	환경적 및 경제적 성과 (간단히)

※ ‘18년 11월 1일 이후 실적을 연도순으로 작성, 사업이 완료된 수행내역만 기재

※ 동 사업과 유관한 사업만 기재 (친환경 고효율 설비기술 지원), 별지 활용 가능

※ 등록선정 이후 원본 실적 증명서 제출 (양식 자율)

[별지서식 5] 개인정보 및 기업정보 수집·이용·제공·활용 동의서

개인정보 및 기업정보 수집·이용·제공·활용 동의서

한국생산기술연구원은 2022년 산단 내 클린팩토리 구축 지원 사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보 및 기업정보의 수집·이용·제공 또는 활용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목 적	￭ 2022년 산단 내 클린팩토리 구축 지원 사업 공급기업 풀 등록 신청 및 접수 업무 수행 ￭ 2022년 산단 내 클린팩토리 구축 지원 사업 공급기업 정보 공개 등 사업관리 업무 수행
수집·이용할 항목	￭ (개인 및 기업정보) 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 기업현황, 전문분야, 성명(대표자, 사업담당자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편 주소, 경력사항 등 ￭ (설비 정보) 설비 가격, 성능, 효과 등
보유·이용 기 간	￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2022년 사업의 당해연도 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 단, 종료일 후에는 2022년 클린팩토리 공급기업 성과관리, 사후관리 업무를 위한 정보제공 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 2022년 산단 내 클린팩토리 구축 지원 사업 업무추진에 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 2022년 산단 내 클린팩토리 구축 지원 사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 한국생산기술연구원 (02-2183-1518)
제공받는 자의 이용목적	￭ 2022년 산단 내 클린팩토리 구축 지원 사업 공급기업 풀 등록 및 접수 ￭ 2022년 산단 내 클린팩토리 구축 지원 사업 공급기업 정보 공개 및 사업관리

위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용·제공·활용하는 것에 동의합니까?

□동의함             □동의하지 않음

20     년     월     일

성  명 :                    (서명 또는 인)

[별표 1] 제10차 한국표준산업분류표

코드	분류	코드	소분류
10	식료품 제조업	101	도축, 육류 가공 및 저장 처리업
		102	수산물 가공 및 저장 처리업
		103	과실, 채소 가공 및 저장 처리업
		104	동물성 및 식물성 유지 제조업
		105	낙농제품 및 식용 빙과류 제조업
		106	곡물 가공품, 전분 및 전분제품 제조업
		107	기타 식품 제조업
		108	동물용 사료 및 조제식품 제조업
11	음료 제조업	111	알코올 음료 제조업
		112	비알코올 음료 및 얼음 제조업
12	담배 제조업	120	담배 제조업
13	섬유제품 제조업; 의복 제외	131	방적 및 가공사 제조업
		132	직물 직조 및 직물제품 제조업
		133	편조 원단 제조업
		134	섬유제품 염색, 정리 및 마무리 가공업
		139	기타 섬유제품 제조업
14	의복, 의복 액세서리 및 모피제품 제조업	141	봉제의복 제조업
		142	모피제품 제조업
		143	편조의복 제조업
		144	의복 액세서리 제조업
15	가죽, 가방 및 신발 제조업	151	가죽, 가방 및 유사 제품 제조업
		152	신발 및 신발 부분품 제조업
16	목재 및 나무제품 제조업; 가구 제외	161	제재 및 목재 가공업
		162	나무제품 제조업
		163	코르크 및 조물 제품 제조업
17	펄프, 종이 및 종이제품 제조업	171	펄프, 종이 및 판지 제조업
		172	골판지, 종이 상자 및 종이 용기 제조업
		179	기타 종이 및 판지 제품 제조업
18	인쇄 및 기록매체 복제업	181	인쇄 및 인쇄관련 산업
		182	기록매체 복제업
19	코크스, 연탄 및 석유정제품 제조업	191	코크스 및 연탄 제조업
		192	석유 정제품 제조업
20	화학 물질 및 화학제품 제조업; 의약품 제외	201	기초 화학물질 제조업
		202	합성고무 및 플라스틱 물질 제조업
		203	비료, 농약 및 살균ㆍ살충제 제조업
		204	기타 화학제품 제조업
		205	화학섬유 제조업
21	의료용 물질 및 의약품 제조업	211	기초 의약 물질 및 생물학적 제제 제조업
		212	의약품 제조업
		213	의료용품 및 기타 의약 관련제품 제조업
22	고무 및 플라스틱제품 제조업	221	고무제품 제조업
		222	플라스틱 제품 제조업
23	비금속 광물제품 제조업	231	유리 및 유리제품 제조업
		232	내화, 비내화 요업제품 제조업
		233	시멘트, 석회, 플라스터 및 그 제품 제조업
		239	기타 비금속 광물제품 제조업
24	1차 금속 제조업	241	1차 철강 제조업
		242	1차 비철금속 제조업
		243	금속 주조업
25	금속 가공제품 제조업; 기계 및 가구 제외	251	구조용 금속제품, 탱크 및 증기발생기 제조업
		252	무기 및 총포탄 제조업
		259	기타 금속 가공제품 제조업
26	전자 부품, 컴퓨터, 영상, 음향 및 통신장비 제조업	261	반도체 제조업
		262	전자 부품 제조업
		263	컴퓨터 및 주변 장치 제조업
		264	통신 및 방송장비 제조업
		265	영상 및 음향 기기 제조업
		266	마그네틱 및 광학 매체 제조업
27	의료, 정밀, 광학 기기 및 시계 제조업	271	의료용 기기 제조업
		272	측정, 시험, 항해, 제어 및 기타 정밀 기기 제조업; 광학 기기 제외
		273	사진장비 및 광학 기기 제조업
		274	시계 및 시계 부품 제조업
28	전기장비 제조업	281	전동기, 발전기 및 전기 변환ㆍ공급ㆍ제어 장치 제조업
		282	일차전지 및 축전지 제조업
		283	절연선 및 케이블 제조업
		284	전구 및 조명장치 제조업
		285	가정용 기기 제조업
		289	기타 전기장비 제조업
29	기타 기계 및 장비 제조업	291	일반 목적용 기계 제조업
		292	특수 목적용 기계 제조업
30	자동차 및 트레일러 제조업	301	자동차용 엔진 및 자동차 제조업
		302	자동차 차체 및 트레일러 제조업
		303	자동차 신품 부품 제조업
		304	자동차 재제조 부품 제조업
31	기타 운송장비 제조업	311	선박 및 보트 건조업
		312	철도장비 제조업
		313	항공기, 우주선 및 부품 제조업
		319	그 외 기타 운송장비 제조업
32	가구 제조업	320	가구 제조업
33	기타 제품 제조업	331	귀금속 및 장신용품 제조업
		332	악기 제조업
		333	운동 및 경기용구 제조업
		334	인형, 장난감 및 오락용품 제조업
		339	그 외 기타 제품 제조업
34	산업용 기계 및 장비 수리업	340	산업용 기계 및 장비 수리업

소분류 코드