첨부1		신청서(추천서) – 개인표창부문

2023년 지식서비스산업 융합 발전 유공자

후보 신청서 (개인표창부문)

성명		소속기관
주민등록번호		직위
주소
전화번호	(휴대전화 : )
FAX		E-mail

1. 본인은 2023년 지식서비스산업 융합 발전 유공자 후보에 신청하며,

본 신청서에 기입한 내용에 거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이

철회 또는 취소되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서

① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을

위해 개인정보를 이용하는 것

③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에

동의합니다.

붙임. 1. 공적조서 1부.

2. 장관포상에 대한 동의서 1부.  끝.

2023년    월    일

소속 기관 :

후보자 :               (서명)

첨부2		공적조서 – 개인표창부문

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
직 업			소 속
국가공무원			산업통상자원부 OO정책과
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
-			행정사무관					년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격		공란		추천순위			공란
조 사 자
소 속		공란				직 위		공란
직 급		공란				성 명		공란
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
추 천 관 공란 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
※ ‘공적사항’은 6하 원칙에 의하여 작성하고, 공적에 대한 평가는 가급적 수량 및 물량으로 표시하되, 도표양식은 상훈프로그램에 입력되지 않으므로 도표양식으로 작성을 지양바랍니다.

2023년 지식서비스산업 융합 발전 유공자 공적 조서

<공지 사항>

제 한 사 항

1. 표창추천일 기준, 직전 장관표창 수여일로부터 2년이내 장관표창을 받은 적이 있다.

* 공무원인 경우 : 표창추천일 기준, 직전 장관표창 수여일로부터 3년 미경과자

2. 최근 2년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)의 (사업장 관할 등기 또는 미등기)임원이다.

3. 공정거래관련법 위반 법인의 대표자 또는 임원이다.

- 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분

- 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분

4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사의 대표자 또는 임원이다

5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)의 대표자 또는 임원이다.

6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다

- 최근 5년 이내 도박, 강도·강간·폭행, 성추행, 성매매, 살인·살인미수,

음주 등으로 인한 형사 처벌 경력

※ 상기 외 ‘2019년도 산업통상자원부 장관포상 및 후원명칭 처리지침’ 및 상훈법 제4조

(중복 수여의 금지), 동법시행령 제17조 2항(같은 종류의 같은 등급 훈장 또는 포장의

수여 금지 등) 그 외 관련 정부포상업무지침 등에 준함

- 위의 제한 사항에 하나라도 해당사항이 있는 경우 후보 선정이 되지
않음을 명심하시기 바랍니다.

첨부3		장관 표창에 대한 동의서 (표창 후보용)

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 2023년 지식서비스산업 융합 발전 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023년   월   일

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >