전동화 모듈 부품 평가지원 기반구축사업 서식 및 별지

공통	【공 통】기술지원 프로그램 지원신청서
	【첨부 1】기술지원 프로그램 이행확약서
	【첨부 2】개인정보 이용 동의서
	【별첨 1】지원신청기업 사업자등록증 1부
	【별첨 2】지원신청기업 최근 3년간 재무제표(확인서) 1부
	【별첨 3】지원신청기업 국세/지방세 완납 증명서 각 1부
설계서비스 및 시제품제작 지원	【서식】설계서비스 및 시제품제작 지원 상세 사업계획서

【공통서식 1】기술지원 프로그램 지원신청서(공통 양식)

공통		수혜기업 지원신청서

(필수)기술지원 프로그램 수혜기업 지원신청서
신청 프로그램		지원희망 우선순위		신청프로그램							제품명								신청금액 (천원)
		1		설계서비스 및 시제품제작 지원
		2
		3
신청기업 기본정보		기업명									대표자 성명
		주소				(우 □□□□□)
		사업자등록번호									법인등록번호
		설립일									기업형태					□ 법인						□ 개인
		업태/업종명									KSIC 코드
		주생산품
		기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)				□ 연구소		□ 전담부서					□ 없음		설립일					0000.00.00
과제책임자		성명									전화
		휴대전화									E-mail
실무담당자		성명									전화
		휴대전화									E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)		연도				2021년					2022년							2023년
		매출액(내수+수출)				천원					천원							천원
		수출	수출액			천원					천원							천원
			주요품목
			주요수출국
		연구개발비				천원					천원							천원
		종업원수				명					명							명
고용현황 (현재 기준)		연구인력				생산인력				기타인력							계
		명				명				명							명
최근 2년 내 지역사업 수혜이력*	구분	산업분야			지원 프로그램		지원기관명					제품명		지원기간							지원금액 (천원)
	비R&D
	R&D
상기 내용과 같이 해당 프로그램의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2024년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인)
한국생산기술연구원장									귀하

* 반드시 기업의 기술지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

* R&D 수혜이력: 광역협력권산업육성사업 또는 지역주력 연구개발(R&D) 과제 수행 이력

* 비R&D 수혜이력: 광역협력권산업육성사업(비R&D)에서 기술 및 사업화 지원, 역량강화 지원을 통해 기업 애로사항 해소를 지원하는 프로그램 수혜 이력

【첨부 1】기술지원 프로그램 이행확약서(공통 양식)

기술지원 프로그램 이행확약서

사 업 명	전동화 모듈 부품 평가지원 기반구축사업
신청 프로그램	설계서비스 및 시제품제작 지원
기 업 명		책 임 자

위의 기술지원프로그램 수행을 위하여 당사는 지원내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하며, 본 사업의 신청서에 따른 평가위원회를 통하여 지원대상으로 선정될 시, 수행기관에서 진행하는 제반업무에 적극 참여할 것을 확약합니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락, 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업 진행 중 수행기관의 요청 시 정보교류회, 성과보고회, 기업 협의회, 성과/만족도조사 등의 자료제공 및 참여에 적극 협조하겠습니다.

2024년   월   일

회   사  명 :

주       소 :

대 표 이 사 :              (서명 또는 인)

한국생산기술연구원장

귀하

【첨부 2】개인정보 이용 동의서(공통 양식)

「전동화 모듈 부품 평가지원 기반구축사업」 책임자 및 실무담당자 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호		E-mail	개인정보 이용 동의(자필서명)
		책임자
		실무담당자
당사는 스마트특성화기반구축사업의 기술지원프로그램 지원대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, E-mail, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인)
한국생산기술연구원장				귀하