양식 1		수혜기업 지원신청서

수송기계·부품 전자파센터구축 기술지원사업
지역	충북
신청프로그램	지원희망 우선순위	대표산업분야	지원 기관명	신청 프로그램	지원내용	지원금액 (천원)
1
2
3
...
계
* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력 * 지원금액 = 총사업비 이며, 부가세가 포함되지 아니한 금액임 * 부가세는 지원하지 않음
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설립일		기업형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
실무담당자	성명		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2019년	2020년	2021년 (예상)	2022년 (예상)	2023년 (예상)
매출액(내수+수출)
매출액 증가율
수출	수출액
수출액 증가율
주요품목
주요수출국
연구개발비
종업원수
고용현황 (2018년말 기준)	연구인력	생산인력	기타인력	계
지식재산권 보유현황(건)	구분	특허	실용신안	상표권	디자인	프로그램	품종보호권
국내	해외	국내	해외	국내	해외	국내	해외
출원
등록
표준인증 보유현황	인증명	국가	취득일자	취득자명
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	산업분야	지원 프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) 충북테크노파크원장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

양식 2		수혜기업 지원신청서 * 표시는 필수입력사항이며, 그 외 항목의 경우 선택입력

지 원 신 청 서

*기 업 명

*대 표 자

*주 소

*설립연월일

*기업형태

᧛ 법인   ᧛ 개인

*사업자등록번호

*고용현황

2018

2019

*업태/업종

*매출현황

(내수+수출)

2018

2019

*주생산품

*수출현황

2018

2019

*주력산업분야

*KSIC코드

*기업유형

①중소기업 ②중견기업

기업상장여부

① 거래소 ② 코스닥 ③ 비상장

*사업신청

(상세설명)

ex) 2 (~~~~ 신청내용)

•개발제품의 구체적 실현가능성

•지원의 필요성 및 타당성

•기술지원 결과물을 통한 기대효과

- 매출증가 및 고용창출의 가능성

*신청금액

(기술지원)

순번

지 원 내 용

지원금액

1

2

3

4

5

총    계

사 업 내 용

*사업신청 내용

순 번	지 원 내 용
1
2
3

*실무책임자

성명

부서/직위

전화

팩스

핸드폰

e-mail

상기 내용과 같이 해당사업의 수혜기업으로 신청합니다.

2020 년   월   일

신청자 :                (인 )

충북테크노파크원장 귀하

양식3		기업지원서비스사업 수혜기업 수요 상세기술서

기업지원서비스사업 수혜기업 수요 상세기술서 * 지원을 받고자 하는 프로그램별로 각각 가능한 상세하게 작성 (page 넘겨 작성 가능)
지원이 필요한 이유	1. 지원개요 및 목표 - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 - 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술
지원받고자 하는 내용 및 범위	* 신청 프로그램별 작성 <신청 프로그램1> - 전문기관(전문가)으로부터 지원받고자하는 내용 및 범위, 금액, 일정 등을 구체적으로 기술 <신청 프로그램2> <신청 프로그램3>
지원받은 후 계획 및 활용방안 (기대효과)	- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

양식4		(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인, 기업정보활용 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인, 기업정보활용 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서

성명

직위

본과제에서

역할

전화번호

이메일

개인정보 이용 동의(자필서명)

대표

책임자

실무담당자

당사는 수송기계·부품 전자파구축 사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회, 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보활용 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 신청기업 지원이력 정보를 수집, 분석하여 정책수립에 활용

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 신청일자, 지원금액 등 수혜정보, 과세정보 및 행정정보, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

기업정보는 일자리평가를 위한 목적으로 중소기업 지원사업 통합관리시스템 운영기관에서 수집 조회 및 활용할 수 있으며, 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후 효력이 발생하며, 기업정보 수집 시점은 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간임(보유정보 없을 경우 수집하지 않음)

(과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창업일, 휴업일, 폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수, 고용보험법 제20조 및 제25조에 근거한 “고용장려금 지원실적”, 가족친화법 제15조에 따른 “가족친화인증 여부”, 고용노동부 선정 “청년친화강소기업 인증 여부”, 노사관계발전지원에관한법률 제6조에 따른 “노사문화 우수기업 인증 여부”, 중소기업인력지원특별법 제4조에 따른 “인재육성형 중소기업 인증 여부”, 인적자원개발기본법 제4조에 따른 “인적자원개발 우수기업 인증 여부”, 안전보건경영시스템(KOSHA 18001) 인증여부, 중소기업인력지원특별법 제27조의2에 따른 "성과공유기업 여부", 중소벤처기업부 내일채움공제 가입여부, 고용노동부 청년내일채움공제 가입 여부, 우리사주조합 운영 여부, 스톡옵션 운영 여부, 중소벤처기업부 청년재직자내일채움공제 가입여부 등에 한함

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관, 테크노파크 및 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

2020 년     월     일

기업명 :                           대표자명 :                 (인)

산업통상자원부장관 귀하

양식5		수혜기업 면담/현장실태조사표

기업지원서비스사업(비R&D) 수혜기업 현장(면담)실태조사표

1. 수혜기업

기 업 명		주력산업군
대표자성명		실무자성명
신청프로그램

2. 조사 현황

구 분	소 속	직 위	성 명
조 사 자			(인)
			(인)
대 담 자			(인)
			(인)
방 문 장 소

3. 조사 내용

구 분	조 사 내 용
지원대상 (제품)현황 (시제품확인 등)
종합검토 의 견

양식6		수혜기업 선정평가표

기업지원서비스사업(비R&D) 수혜기업 선정평가표

기 업 명

대표자성명

신청프로그램

평가결과 신청기업에 지원할 프로그램을 작성

항목

지표

배점

점수

지원 필요성

(40)

ㅇ 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표의 명확성

30

ㅇ 지원대상제품의 사양, 현 진행상황, 애로사항, 시의성 등 지원의 필요성

10

지원내용의 타당성

(30)

ㅇ 지원내용, 범위, 일정의 구체성

20

ㅇ 지원금액의 적정성

10

기대효과

(20)

ㅇ 지원제품의 사업화 가능성

10

ㅇ 고용 및 매출 증대

10

우대가점

(10)

ㅇ 지역우수(스타)기업

3

ㅇ 최근 3년 이내 지역특화 R&D 종료기업

3

ㅇ 최근 3년간 연평균 매출액 증가율

증가율	1%	2%	3%
배점	1	2	3

ㅇ 2019년 기준 전년도 대비 수출액 증가율

증가율	3%	5%
배점	2	3

ㅇ 최근 3년 이내 특허등록 및 출원 3건 이상

3

ㅇ 최근 5년 이내 벤처투자 받은 기업

3

ㅇ 정부조달우수제품 보유기업

3

ㅇ 수출정보제공동의서 제출기업

2

합계

종합의견

평가일자 :  2020년   월   일

평 가 자 :                (서명)

양식7		수혜기업 선정평가표

기업지원서비스사업(비R&D) 수혜기업 선정평가표

기 업 명		대표자성명
신청프로그램	평가결과 신청기업에 지원할 프로그램을 작성
항목	지표	배점	점수
지원 필요성 (30)	ㅇ 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표의 명확성	15
	ㅇ 지원대상제품의 사양, 현 진행상황, 애로사항, 시의성 등 지원의 필요성	15
지원내용의 타당성 (40)	ㅇ 지원내용, 범위, 일정의 구체성	20
	ㅇ 지원금액의 적정성	20
기대효과 (30)	ㅇ 지원제품의 사업화 가능성	15
	ㅇ 고용 및 매출 증대	15
합계
종합의견

평가일자 :  2020년   월    일

검 토 자 :                (서명)

확 인 자 :                (서명)

양식8		참여확약서

당 사는 「수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업」을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 수행기관에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 수행기관의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적   요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원분야 활용계획”을 변경, 시행하고자 할 때 수행기관과 협의를 통하여 시행한다.

5. 정해진 사업기간 내 사업비를 소진하지 못한 잔액, 사업목적 외 부적절하게 사용된 사업비는 반납한다.(간접지원일 경우 해당)

6. 당사는 세부사업별 지원을 받는데 있어 他 기업지원기관으로부터 중복지원금을 받지 않음을 확약하고, 향후 지원금 수령 사실이 밝혀질 경우 기 수령금을 반환한다.

2020년     월      일

신청기업 :

대표이사 :                (서명)

충북테크노파크원장 귀하

양식9		기술지원사업 상세신청서

가. 지원항목

지원항목			최대지원금액	신청금액

나. 세부내역

구 분	품명	단가	수량	금액	용도(당해사업관련내용)
재료비
소 계	원
외주제작비
소 계	원
기타비용
소 계	원
총 계	원

다. 추진일정

사업추진내용	추진 일정

라. 기타사항

작성요령 (사업계획서 제출시 본 작성요령은 삭제하고 제출)

1. 추진일정은 세부사업내용에 기술되어 있던 항을 기준으로 작성한다.

2. 월별 혹은 기간별(일별) 추진일정의 단위는 변경할 수 있다.

양식10		『수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업』 기업지원 협약서 (2자)

기업지원 협약서

◦ 과 제 명 :

◦ 협약기간 : 2020년  월  일부터  2020 년  월  일까지

◦ 지원서비스명 :

◦ 지 원 금 :       천원

◦ 협약대상자

(갑)	:	사업주관기관
		(기관명) (재)충북테크노파크 원장
(을)	:	지원대상기업
		(기관명) (대표자)

(갑)과 (을)은 본 수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업(이하‘본 사업’이라 한다.)의 사업수행에 관하여 다음과 같이 협약을 체결한다.

제 1 조  (협약의 목적)

본 협약은 (갑)이 추진하는 ‘본 사업’의 지원기업으로 선정된 (을)을 (갑)이 지원함에 있어 (갑)과 (을)의 상호 간 권리 및 의무를 규정하는 것을 그 목적으로 한다.

제 2 조  사업비 지급 및 관리

1. 본 사업을 추진하기 위하여 (갑)은 (을)에게 아래의 기준에 의거하여 지원금을 지급할 수 있다. (부가세 제외)

번 호	기업지원분야	지원 금액(천원)	비고
1		10,000
2
3
합 계		10,000

2. (갑)은 외부공급기관을 이용하는 지원의 지원금은 결과보고서 제출 후 실시하는  최종점검 결과로 “성공” 판정을 받은 경우에 한하여 (을)의 지원금 지급신청서를 접수 후 이에 의거해 지급하며, 총비용(부가세 제외)의 90%를 지원한도 內에서  지급한다.

3. 만약 “실패” 판정을 받을 시 지원금을 지급하지 않는다.

제 3 조  신의성실 및 상호협조

1. (을)은 “본 협약”에 의하여 사업을 수행하고, 사업수행 완료 후 15일 이내 별도   서식에 의한 결과보고서(지출증빙자료 포함)를 (갑)에게 제출하여야 한다.

2. (을)은 (갑)이 사업과 관련하여 요청하는 자료가 있을 시 성실히 응하여야 한다.

제 4 조  비밀 보장의 의무

1. (갑)과 (을)은 본 사업과 관련하여 획득한 상대방의 정보를 외부에 공개 또는 제공하지 아니한다.

제 5 조 협약의 변경

1. (을)은 협약 변경을 요구할 수 있으며,(갑)은 변경사유가 타당하다고 판단 시 변경  승인을 할 수 있다.

2. 단 사유가 부적적할 시에는 (갑)은 변경요구를 거부할 수 있다.

3. (을)은 협약을 변경하고자 하는 경우 협약변경승인 공문 및 관련 서류를 (갑)에게   제출하여 사전승인을 득하여야 하며, 당해 과제 협약 종료 1개월 전까지 변경승인   요청을 하여야 한다.

제 6 조  협약의 해약

1. (갑)과 (을)은 상대방이 본 협약을 중대하게 위반하였을 때에는 본 협약을 해약할 수 있다.

2. (갑)은 다음 사유가 발생하였을 경우에는 본 협약을 해약할 수 있다.

(가) (을)의 사업 수행 포기, 완수 능력 결여, 중대한 협약위반 또는 불성실한 사업수행 등으로 인해 사업의 계속수행이 바람직하지 않다고 판단되는 경우

(나) 본 협약사업의 목표달성이 불가능하다고 판단되거나, 중요한 상황변화로 인해 계속수행이 불필요 하다고 판단되는 경우

(다) 기타 중대한 사유로 인하여 본 협약사업이 불필요하다고 판단되는 경우

3. 본 협약이 6조 2항에 따라 해약되었을 경우, (갑)은 지원금을 지급하지 않는다.

4. 기타 해약에 필요한 사항은 (갑)과 (을) 쌍방의 합의에 의하여 정하기로 한다.

제 7 조  해석 및 분쟁해결

1. 본 협약에 명기되지 아니한 사항 및 본 협약의 해석상 이견이나 분쟁이 발생할 경우 (갑)과 (을)은 상호 협의하여 결정하며, 상호 협의를 통해 해결이 불가능한 경우에는 (갑)의 소재지 관할 법원을 통해 해결한다.

2. 본 협약의 내용은 양 당사자의 협의 및 합법적 대표자가 서명한 서면 수정 계약서에 의해서 그 내용의 수정 및 첨가가 가능하며, 그 외 본 협약 및 수정 계약서에서 규정하지 않은 내용은 관련 법규 혹은 업계의 일반 상 관례를 따른다.

제 8 조  기타

1. 각 당사자는 본 협약의 존재 및 그 내용을 증명하기 위하여 본 협약서 2부를 작성하여 기명 날인 (또는 서명) 한 후 각 1부씩 보관한다.

첨  부 1. 기업지원 신청서 및 기타서류 각 1부

2020 년  월  일

(주관기관)

명 칭 :	(재) 충북테크노파크
주 소 :	충청북도 청주시 청원구 연구단지로 76
	충북테크노파크 원장 ( 인 )

(지원대상기업)

명 칭 :
주 소 :
대 표 자 :	( 인 )

양식11		『수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업』 기업지원 협약서 (3자)

기업지원 협약서

◦ 과 제 명 :

◦ 협약기간 : 2020 년  월  일부터  2020 년  월  일까지

◦ 지원서비스명 :

◦ 지 원 금 :     천원

◦ 협약대상자

(갑)	:	사업수행기관
		(기관명) (재)충북테크노파크 원장
(을)	:	지원대상기업
		(기관명) (대표자)
(병)	:	공급기관
		(기관명) (대표자)

(갑), (을), (병)은 본 수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업(이하 ‘본 사업’이라 한다.)의 사업수행에 관하여 다음과 같이 협약을 체결한다.

제 1 조  (협약의 목적)

본 협약은 (갑)이 추진하는 ‘본 사업’의 지원기업으로 선정된 (을)을 (갑)이 지원함에 있어 (갑)과 (을), (병)의 상호 간 권리 및 의무를 규정하는 것을 그 목적으로 한다.

제 2 조  사업비 지급 및 관리

1. 본 사업을 추진하기 위하여 (갑)은 (병)에게 아래의 기준에 의거하여 지원금을 지급할 수 있다. (부가세 제외)

번 호	기업지원분야	지원 금액(천원)	비고
1		10,000
2
3
합 계		10,000

2. (갑)은 외부공급기관을 이용하는 지원의 지원금은 결과보고서 제출 후 실시하는  최종점검 결과로 “성공” 판정을 받은 경우에 한하여 (을)의 지원금 지급신청서를 접수 후 이에 의거해 지급하며, 총비용(부가세 제외)의 90%를 지원한도 內에서 (병)에게  지급한다.

3. 만약 “실패” 판정을 받을 시 지원금을 지급하지 않는다.

제 3 조  신의성실 및 상호협조

1. (을)은 “본 협약”에 의하여 사업을 수행하고, 사업수행 완료 후 15일 이내 별도   서식에 의한 결과보고서(지출증빙자료 포함)를 (갑)에게 제출하여야 한다.

2. (을), (병)은 (갑)이 사업과 관련하여 요청하는 자료가 있을 시 성실히 응하여야    한다.

제 4 조  비밀 보장의 의무

1. (갑), (을), (병)은 본 사업과 관련하여 획득한 상대방의 정보를 외부에 공개 또는  제공하지 아니한다.

제 5 조 협약의 변경

1. (을)은 협약 변경을 요구할 수 있으며,(갑)은 변경사유가 타당하다고 판단 시 변경승인을 할 수 있다.

2. 단 사유가 부적적할 시에는 (갑)은 변경요구를 거부할 수 있다.

3. (을)은 협약을 변경하고자 하는 경우 협약변경승인 공문 및 관련 서류를 (갑)에게 제출하여 사전승인을 득하여야 하며, 당해 과제 협약 종료 1개월 전까지 변경승인 요청을 하여야 한다.

제 6 조  협약의 해약

1. (갑)과 (을)은 상대방이 본 협약을 중대하게 위반하였을 때에는 본 협약을 해약할 수 있다.

2. (갑)은 다음 사유가 발생하였을 경우에는 본 협약을 해약할 수 있다.

(가) (을)의 사업 수행 포기, 완수 능력 결여, 중대한 협약위반 또는 불성실한 사업수행 등으로 인해 사업의 계속수행이 바람직하지 않다고 판단되는 경우

(나) 본 협약사업의 목표달성이 불가능하다고 판단되거나, 중요한 상황변화로 인해 계속수행이 불필요 하다고 판단되는 경우

(다) 기타 중대한 사유로 인하여 본 협약사업이 불필요하다고 판단되는 경우

3. 본 협약이 6조 2항에 따라 해약되었을 경우, (갑)은 지원금을 지급하지 않는다.

4. 기타 해약에 필요한 사항은 (갑)과 (을) 쌍방의 합의에 의하여 정하기로 한다.

제 7 조  해석 및 분쟁해결

1. 본 협약에 명기되지 아니한 사항 및 본 협약의 해석상 이견이나 분쟁이 발생할 경우 (갑)과 (을)은 상호 협의하여 결정하며, 상호 협의를 통해 해결이 불가능한 경우에는 (갑)의 소재지 관할 법원을 통해 해결한다.

2. 본 협약의 내용은 양 당사자의 협의 및 합법적 대표자가 서명한 서면 수정 계약서에 의해서 그 내용의 수정 및 첨가가 가능하며, 그 외 본 협약 및 수정 계약서에서 규정하지 않은 내용은 관련 법규 혹은 업계의 일반 상 관례를 따른다.

제 8 조  기타

1. 각 당사자는 본 협약의 존재 및 그 내용을 증명하기 위하여 본 협약서 3부를 작성하여 날인 (또는 서명) 한 후 각 1부씩 보관한다.

첨  부 1. 기업지원 신청서 및 기타서류 각 1부

2020 년  월  일

갑(수행기관)

명 칭 :	(재) 충북테크노파크
주 소 :	충청북도 청주시 청원구 연구단지로 76
	충북테크노파크 원장 ( 인 )

을(지원대상기업)

명 칭 :
주 소 :
대 표 자 :	( 인 )

병(공급기관)

명 칭 :
주 소 :
대 표 자 :	( 인 )

양식12		『수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업』기업지원 결과보고서

1. 신청기업 현황

업 체 명

주    소

대    표

E-mail

전    화

팩    스

2. 실무책임자

성   명

부  서

직 위

E-Mail

전  화

휴대전화

3. 지원분야

구   분

5. 과제 현황

제품명

협약기간

2020년   월    일   ~  2020 년   월    일

총소요비용

원

수행기관 지원금

원

상기와 같이 『수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업』의 결과보고서를 제출합니다.

2020  .   .   .

대 표 자 :                (인)

충북테크노파크원장 귀하

※첨 부 서 류

1. 기업지원 결과보고서(요약서) 및 결과물 (원본 1부, 사본 5부)

2. 지원금청구서 및 통장사본 각 1부

3. 지원금 집행증빙 사본 각 1부 (세금계산서, 이체확인증) (해당시)

4. 결과보고서 제출년도 재무제표(부가가치세 증명원등) 및 고용실적(4대보험증명원 등)

5. 수출신고필증 또는 수출실적증명원

결 과 보 고 서

1. 과제의 배경 및 목적

2. 사업내용 및 결과

※ 자세히작성

※ 기업지원사업을 통한 도출 결과물 등

※ 지원결과 활용을 통한 정량적, 정성적 효과 등 (개발기간단축, 제품공급계약체결 등)

※ 활용계획(기업지원사업을 통한 결과물의 향후 활용(양산, 판매등)계획(구체적으로 작성)

※ 기업에 기술적 성과가 발생한 내용 기재(특허, 실용신안, 상표, 논문, 인증 등)

※ 연계하여 발생할수 있는 성과(기술연구소 설립, 개발제품군 확대, 진입시장확대, 관련제품 상품

화, 해외시장 진출가능 등)

결 과 보 고 서

3. 최종 결과물

결과 설명	사진
※ 지원사업을 통해 도출된 결과물 시험Tool제작지원 :완성된 제품 , 지원사업을 통해 완료된 내용(제작된 PCB, 회로도, 등) ○ ○ ○ ○	< 사 진1 >

결 과 보 고 서

4. 기대효과

4.1. 정성적 효과

4.2. 정량적 효과

4.2.1 매출액 (증빙필수 재무제표, 부가가치세증명원 등)

구분	2019년	2020년(예상)	2021년(예상)	2022년(예상)
기업총매출액(원)
지원사업기여매출액(원)

4.2.2 수출액 (수출신고필증 또는 수출실적증명원 등)

구분	2019년	2020년(예상)	2021년(예상)	2022년(예상)
기업총수출액(원)
지원사업기여수출액(원)

4.2.3 고용  (증빙필수 4대보험증명원 등)

구분	2019년	2020년(예상)	2021년(예상)	2022년(예상)
총근로자수(명)
신규고용인원(명)

5. 지원금 사용실적

(단위:천원)

항 목	사업비 소요내역				비 고
	지원금		합계
	협약예산	집행 (집행비율)	협약예산	집행 (집행비율)
A(예)	10,000	10,000 ( 100%)	14,000	14,000 ( 100%)
B(예)	5,000	5,000 ( 100 %)	5,000	5,000 ( 100 %)
합 계		( %)		( %)

※

양식12-1		『수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업』(패키지형) 결과보고서

1. 신청기업 현황

업 체 명

주    소

대    표

E-mail

전    화

팩    스

2. 실무책임자

성   명

부  서

직 위

E-Mail

전  화

휴대전화

3. 지원분야

구   분

기술지원	□애로기술지도 □시제품제작지원
장비활용	□분석/신뢰성 □성능평가

5. 과제 현황

기술지원명

지원기간

2020년   월    일   ~  2020 년   월    일

기관지원금

원

기업부담금

원

상기와 같이 『수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업』의 결과보고서를 제출합니다.

2020  .   .   .

대 표 자 :                (인)

0000000원장 귀하

※첨 부 서 류

1. 기업지원 결과보고서(요약서) 및 기업지원리포트 (원본 1부)

2. 지원년도 재무제표(부가가치세 증명원등) 및 고용실적(4대보험증명원 등)

3. 수출신고필증 또는 수출실적증명원(해당시)

결 과 보 고 서

1. 기술지원 요청사항

2. 기술지원 사항 및 결과

※ 자세히작성

※ 기업지원사업을 통한 도출 결과물 등

※ 지원결과 활용을 통한 정량적, 정성적 효과 등 (개발기간단축, 제품공급계약체결 등)

※ 활용계획(기업지원사업을 통한 결과물의 향후 활용(양산, 판매등)계획(구체적으로 작성)

※ 기업에 기술적 성과가 발생한 내용 기재(특허, 실용신안, 상표, 논문, 인증 등)

※ 연계하여 발생할수 있는 성과(기술연구소 설립, 개발제품군 확대, 진입시장확대, 관련제품 상품

화, 해외시장 진출가능 등)

결과 설명	사진
※ 지원사업을 통해 도출된 결과물 시험Tool제작지원 :완성된 제품 , 지원사업을 통해 완료된 내용(제작된 PCB, 회로도, 등) ○ ○ ○ ○	< 사 진1 >

결 과 보 고 서

3. 기대효과

3.1. 정성적 효과

3.2. 정량적 효과

3.2.1 매출액 (증빙필수 재무제표, 부가가치세증명원 등)

구분	2019년	2020년(예상)	2021년(예상)	2022년(예상)
기업총매출액(원)
지원사업기여매출액(원)

3.2.2 수출액 (수출신고필증 또는 수출실적증명원 등)

구분	2019년	2020년(예상)	2021년(예상)	2022년(예상)
기업총수출액(원)
지원사업기여수출액(원)

3.2.3 고용  (증빙필수 4대보험증명원 등)

구분	2019년	2020년(예상)	2021년(예상)	2022년(예상)
총근로자수(명)
신규고용인원(명)

양식12-2		『수송기계·부품 전자파센터 구축 기술지원사업(패키지형) 리포트

기 술 지 원 리 포 트 (#1)

지원분야
기술지원명
지원일자	2020.
지원유형	기술지원		□애로기술지도 □시제품제작지원
	장비활용		□분석/신뢰성 □성능평가
(기업요청사항) ○ ○ (기술지원사항) ○ ○ (기술지원결과) ○ ○
수혜 기업	회사명			사업자번호
	전 화			담당자모바일
	이메일			팩 스
	대표자			담당자

양식13		기업지원서비스사업(비R&D) 수혜기업 결과평가표

과제번호		평 가 일	2020 . .
제 품 명
신청업체		대 표 자

평가항목	평 가 지 표	평 점	점수
지원결과 (50)	ㅇ도출결과물 - 도출결과물의 적합성	25
	ㅇ목표와의 부합성 - 목표와의 적합성 및 부합성	25
사업비집행 적정성 (20)	ㅇ예산집행의 적절성	10
	ㅇ증빙자료의 적절성	10
성과부분 (30)	ㅇ경제효과 - 해당과제 경제적 효과 (매출증대)	15
	ㅇ고용효과 -해당과제 고용효과 (고용창출)	15
평 가 의 견		평가총점 (100점 만점)	점
평가자	소속 : 성명: (서명)

양식 14		지 원 금 청 구 서

금 액 : 금  <숫자>       원(금     <글자>   원)

상기 금액은 수송기계·부품 전자파센터 구축 기업지원사업 지원금으로 정히 청구하오니 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

예금주	은 행 명	계 좌 번 호
		(통장사본 첨부)

2020 년  00월  00일

청구인 : 업체명            대표자 :              (인)

충북테크노파크원장  귀하

양식 15		기업지원서비스사업 수혜기업 예비진단 사전검토서

오프라인 접수 시 기업별 체크리스트 항목을 아래에 기입 또는 표시( □ / □ )하여 주시기 바랍니다.

[사업일반] 공고 프로그램 기본정보
신청사업명
프로그램명		지원내용

[기업일반] 신청제품 정보 및 산업분야 확인 ( 또는 □ / □ )
기업명		제품명(서비스명)
대표자명		증빙자료 유무 (공장등록증 확인)	□ 있음	□ 없음(검토필요)
산업분야		충북소재지 확인 (본사,연구소,공장)	□ 충북	□ 지역외(검토필요)

[경영실적] 재무제표 확인 후 입력 * 최근 3년간 연평균 매출액 증가율, 전년대비 수출액 증가율에 따라 우대가점 부여
연도	2016년	2017년	2018년	2019년	우대가점
매출액(천원)
수출액(천원)

[재무제표] 부채비율, 유동비율 체크 (2019년도 기준) * 부채비율 및 유동비율 자동계산
자본총계(천원) (A)		유동자산(천원) (C)
부채총계(천원) (B)		유동부채(천원) (D)
부채비율(%) (B/A X 100)	잘못된 계산식%	유동비율(%) (C/D X 100)	잘못된 계산식%

[제출서류] 온라인 등록 및 오프라인 제출 증빙자료 확인 ( 또는 □ / □ )
사업자등록증	□ 있음	□ 없음	공장등록증	□ 있음	□ 없음
지원신청서(접수확인증)	□ 있음	□ 없음	정보이용동의서	□ 있음	□ 없음
재무제표(17년)	□ 있음	□ 없음	재무제표(18년)	□ 있음	□ 없음
추가요청서류 (상세사업계획서 등)	□ 있음	□ 해당없음	기타 제출서류 여부 (견적서, 공급기관 사업자등록 등)	□ 있음	□ 없음

[검토의견] 예비진단 사전검토 사항 ( □ / □ ) * TP기업지원단 작성
국가연구개발사업참여제한 여부	□ 있음		□ 없음
중복지원여부	□ 추가검토필요		□ 없음
재무상태	□ 추가검토필요	□ 검토대상 제외 (기업 설립 3년 이내)	□ 양호
종합의견	-

검토일 :
검토자 :			확인자 :	(인/서명)

양식 15		활용 전문가 이력서

1. 인적사항

문서서식포탈비즈폼

성 명			영문 성명
소 속
직 위
전화 번호	직장		휴 대 폰
	팩스번호		E-mail
주 소	직장

2. 학 력

문서서식포탈비즈폼

기 간	학 교 명	학 과	학 위

3. 경 력

문서서식포탈비즈폼

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4. 주요업적 및 연구성과

문서서식포탈비즈폼

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* 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.(단, 동의하지 않을 시 전문가 활용 참여가 제한될 수 있습니다.)

* 본 이력서에 기재된 정보는 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2020 .    .    .         위 본인 :            (인)