디지털제조스튜디오 입주자 모집 신청서

분 야 (체크)	□ 기술창업형 □ 콘텐츠형(지식산업 등) □ 지역특화/공동체 활성화 기여형

창 업 기 업 명
신청주체 구분 (해당되는 곳에 □ 체크)		[ ] 안산시 관내 사업자 주소지를 갖고 있는 창업 기업 [ ] 관내 대학 및 특성화고 재학생 및 졸업자 [ ] 안산 관내 복귀 기업 [ ] 제조 창업을 위한 안산 관내 유입 창업 기업
신청인 (대표자)	성 명			연락처 (전화번호)	자 택
	소 속
					직 장
	E-Mail
					휴대폰
	주 소 (자택)
입주인원(수)			명	사업자등록번호
창업아이템
1. 귀 “디지털 제조 스튜디오”에 입주하고자 신청서와 붙임 서류를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 2. 입주심사를 위하여 본인의 개인정보를 귀 기관이 활용하거나 제3자(운영위원회)에 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인(대표) : (인감) 한국생산기술연구원 원장 귀하
[붙 임] (1) 입주신청서 및 사업계획서(제공서식) 각1부. (2) 개인(신용)정보의 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회 동의서(제공서식) 1부. (입주자 전원) (3) 대표자 개인 주민등록등본 1부. ※ 붙임 (4)~(8)은 해당자만 제출 (4) 사업자등록증 사본 1부. (기창업자 필수) (5) 법인등기부등본 1부. (6) 4대보험가입자증명서 1부. (7) 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부. (기창업자 필수) (8) 벤처기업지정서, 지식재산권등록증, 인증, 정부기관 수상 등 실적 입증자료 사본 각 1부.

사  업  계  획  서

1. 대표자 및 입주자(입주기업) 현황

가. 대표자 이력 사항

성 명	(한 글)				생 년 월 일
	(한 자)				연 령
학 력 (최종학력부터)	기 간			학 교 명	수 학 상 태	전 공		학 위
	부터		까지
					재학중/졸업
					재학중/졸업
					재학중/졸업
경 력 (최종경력부터)	기간 (년.월)			근 무 처				담당 업무 및 직위
	부터	까지		근무처명	주요성과	전화번호
□ 대표자 자기 소개서
□ 특기사항 (자격증, 상벌, 연수, 대외활동, 부채현황 등)

나. 창업교육 이수 및 창업 지원사업 수행 현황

종류	내용	지원기관	기간	지원금액	비고

다. 기업체 현황

회 사 명			사업자등록번호
대 표 자			설 립 일
업 종			주 생 산 품
자 본 금		백만원	설립 후 총 매출액		백만원
상시 종업원수	총 명 ( 경영직 : 명, 사무직 : 명, 기술직 : 명, 기능직 : 명)
사업장 주소	(우편번호)
사업장 현황	(자가, 임차) (공장등록, 미등록) 대지: 평, 건평:
안산시 복귀 또는 제조창업 유입 기업	※ 안산시 관내 복귀 및 신규 제조 전문 창업기업 설립 등의 관련 사항 설명자료, 계획 작성

2. 창업 아이템 개요

창업 아이템	※ 입주자의 창업 아이템 제품명 또는 최종목표 등을 기재
용도/활용분야	※ 창업 아이템의 용도, 활용분야를 구체적으로 기술
창업 아이템 개요 및 설명 (구체적 작성)	※ 창업 아이템에 대한 개요 및 설명 기술

◦ 인증 및 수상 현황 (※ 해당사항 있는 기업만 작성)

종류	내용	발급기관	인증일	유효기간	비고

※ 벤처기업, 이노비즈, 경영혁신형 중소기업, ISO 등 각종 인증 현황에 대해 기재

※ 정부 또는 공인단체로부터 수상한 실적에 대해 기재

3. 기술개발 및 사업화 추진현황 및 계획

가. 창업 후 창업 아이템의 제품화 기술 개발 진행사항

나. 창업 후 창업 아이템의 사업화(시장진입) 추진 진행사항 (고객사 확보, 전시회, 클라우드펀딩 등)

※ 첨부로 사업화(시장진입)를 증빙할 수 있는 자료 제출(계약서, 협약서 등)

나. 향 후 사업화(시장진입) 추진계획 (고객사 확보, 전시회, 클라우드펀딩 등)

개인(신용)정보의 수집·이용·제공·조회 동의서

「디지털 제조 스튜디오」사업과 관련하여 귀 전담기관과 협력기관이 본인의 개인정보를 수집․이용, 제3자에게 제공 및 조회하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인 정보를 수집·이용·조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적 : 기업 지원 및 관련 상담, 선정, 평가, 사후관리, 만족도 조사, 기타 법령상 의무이행 등

￭  수집·이용할 항목

‣ 필수적 정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 개인식별정보 외에 신청서 등에 기재된 정보, 기타 개별지원 및  사후관리 등을 생성되는 정보

‣ 선택적 정보 : 개인식별정보 외에 지원자가 제공한 정보(학·경력, 수상경력 등)

￭ 보유 및 이용기간 : 위 개인 정보는 수집·이용·조회에 관한 동의일로부터 최초 서약완료 후 5년간 위 이용목적을 위하여 보유․이용됩니다. 단, 이용기간 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용됩니다.

2. 제공정보 조회에 관한 사항

￭ 제공·조회대상 기관 : 한국생산기술연구원　업무제휴 기관 및 안산시 등 공공기관

￭ 제공·조회 목적 : 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용하거나 공공기관에서 정책자료 로 활용 등

￭ 제공·조회할 개인 정보 : 개인식별 정보

￭ 제공·조회받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간 : 위 개인 정보는 제공·조회 동의일로부터 서약완료 후 3년간 보유․이용됩니다. 단, 이용기간 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령 상 의무이행만을 위하여 보유·이용됩니다.

3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

￭ 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집·이용·제공·조회에 관한 동의는 기술협력 및 지원을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 선정·지원이 가능합니다. 위 개인(신용)정보 중 선택적 정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 선정·지원 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.

4. 허위자료 제출할 경우의 불이익

￭ 기술협력 및 지원을 받기 위해 제출하는 제반서류(신청서, 사업계획서, 기타 지원에 필요한 서류 일체) 제출 시 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 기술협력 및 지원 취소 등 제재가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

개인(신용)정보 수집․이용 동의

본인은 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

‣ 필수적 정보 (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐) ‣ 선택적 정보(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

개인(신용)정보 제공 동의

본인은 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

고유식별 정보동의

본인은 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

20     년     월     일

성 명 (대표) :	서명(인)	주민등록번호 :	-