										접수번호	안산	제			―
창업보육센터(안산) 입주 신청서

입 주 신 청 사 항	사 무 실	평( ㎡)			개발 예정 품목(기술)
	※6평,9평,10평 예정(공용면적 포함)
	입주유형	□ 기술개발형 □ 시제품제작형	주 생 산 품 목		개발품목 생산예정일	20 . . .
	입 주 예 정 일	20 . . .	졸 업 예 정 일	20 . . .	창 업 예 정 일	20 . . .

사 업 기 술 분 야	기 술 명
	기술분야
	산업재산권 보유현황	□ 특허출원 □ 특허등록 □ 실용신안 출원 □ 실용신안 등록 □ 프로그램저작권 □ 해당사항 없음

예 비 창업자	성 명			주민등록번호
	연 락 처	자 택		핸 드 폰
		E-mail
	주 소	□

창 업 업 체	업 체 명			설 립 일
	대 표 자			주민등록번호
	홈페이지			종업원수	명
	전년도 매출액	백만원		전년도 자본금	백만원
	현재 매출액	백만원		현재 자본금	백만원
	사업자등록번호			법인등록번호
	사업장주소	□
	전 화			팩 스
	실 무 담 당 자	성 명		핸드폰
		직 위		E-mail

창업보육센터(안산)에 입주하고자 신청서와 사업계획서를 별첨과 같이 제출하오니

승인하여 주시기 바랍니다.

별첨 : 1. 입주승인 신청서 원본 1부. (사본 7부 및 문서파일 USB메모리 우편 또는 방문제출)

2. 신용정보조회동의서 1부. (Page.10)

3. 주민등록등본 1부. (대표자)

4. 사업자등록증 사본 1부. (창업자에 한함)

5. 법인 등기부 등본 1부. (법인사업자에 한함)

6. 인감증명서 1부. (계약시 사용)

년    월    일

신청인 (대표)           (인)

한국생산기술연구원

창업보육센터장(안산)  귀하

Ⅰ. 입주자 개요

1.(예비)창업자 이력

성명	한글( ) 한자( )				전화번호	자 택
						휴대폰
						사무실
						F A X
	주민등록번호	-
						E-mail
학력	기 간 (부터～까지)		학 교 명		전 공	기 술 자 격 (분야, 등급)	졸 업 여 부
경력	기 간 (부터～까지)		근 무 처 명		직 위	담 당 업 무
특 기 사 항 (수상실적, 사회활동, 단체가입 등)
기타사항	주 거		□ 자가(시가 백만원) □ 전세 □ 기타( )
	재 산		총 백만원 재산세 만원
	공장 확보		□ 자가공장 □ 공장건축중 □ 임차공장 □ 부지확보 □ 사무실
	연구개발실		□ 있음 □ 없음
	작업장임대 희망 면적		00 평

주) 1. 재  산 : 신청일 현재 시가기준으로 동산, 부동산 합계금액을 기재하고 재산세는 최근 1년간의

(예비)창업자와 그 배우자 명의 및 법인명의의 순수재산세 납부실적(소유권 이전의

타인명의 재산세 납부실적 포함)을 기재

2. 기타사항 : 해당사항에 “✔”로 표시

2. 참여기술인력현황

성 명
주민등록번호
연락처	전 화
	휴대폰
	E-mail
학 력
경 력
기술분야 (분야, 등급)
기 타

주) 1. 참여기술인력은 (예비)창업자와 동반 입주하여 기술개발 등 사업추진에 참여할 기술 인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 창업기술관련분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적 등을 기재

Ⅱ. 계획사업

1. 창업(예정)제품의 개요

창업(예정)제품명 또는 예정개발기술명 (구체적으로 기재)
제품(기술) 의 특성	용 도
	성 능 (품 질)
	특 성 (외관, 구조 부식성, 견고성 등)
기타사항	수출 및 수입 대체효과, 관련산업에의 파급효과
	지적재산권	종류	년도	등록여부	제목
	기술개발 추진현황	□ 기술개발완료 □ 기술도입 □ 기타 ( )

주) 1. 창업(예정)제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한

경우에는 기존제품(기술개발)과 비교하여 제품의 특성을 기재하고 신제품(기술)의 경우에는

계획중인 특성을 기재

2. 기술개발 추진현황 : 해당사항에 “✔”로 표시하고, 기타의 경우에는 ( )에 내용을 기재

2. 추진계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

주) 추진내용은 입주이후 졸업까지의 추진단계별로 추진내용을 기재하고 추진방법은 자체 또는 전문기관의      지원에 의한 추진방법을 상세히 기재

3. 입주 신청 동기 및 추진현황

창업동기
연구내용
졸업후계획
기타

주) 연구내용은 창업(예정)제품 또는 기술개발과 관련된 추진현황을 기재

Ⅲ. 시장성

가. 주요경쟁예상 업체
	국 내								국 외
	업 체 명			시장점유율					업 체 명				국 명					시장점유율
				%														%
				%														%
				%														%
				%														%
				%														%
	주) 창업예정품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재
시장전망
	국 내									국 외
	주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년간의 시장 전망을 기재

다. 창업 후 판매전망(창업예정년도 포함 향후 5년간)
	(단위 : 백만원)
	년도	년			년				년			년			년				비고
	구분	내수		수출	내수		수출		내수	수출		내수		수출	내수		수출		※ 연 평균 매출 증가율 %
	계
라. 판매계획의 수립
주판매처
판매경로
판매방법
기타

주)  1. 판매경로 : 제품의 수요자에 대한 중간 유통과정을 기재

2. 판매방법 : 모기업납품, 위탁판매, 주문판매, 일반판매 등의 판매방법에 대해 세부적으로 기재

Ⅳ. 입주 후 생기원과 협력 방안

구 분	내용 및 방법
공동연구
장비활용
기술지원
기타

주) 창업보육센터 입주기간 중 생기원의 협력 지원이 필요한 사항을 서술식으로 구체적으로 기재

신용정보 조회동의서

업체명/성명
사업자등록번호/ 주민등록번호

신용정보를 금융거래 등 상거래관계의 설정 및 유지여부 등의 판단 목적 외 다른 목적으로 제공, 이용하기 위해서는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제24조 1항 1호에 따라 서면 또는 공인전자서명이 있는 전자문서에 의하여 본인으로부터 동의를 얻어야 합니다. 이에 한국생산기술연구원 안산창업보육센터에 입주를 신청하는 자로서, 창업보육사업에 관련된 목적으로 신용정보업자로부터 신용정보를 조회하는데 동의합니다.

20  년     월    일

대  표  자                (인)

한국생산기술연구원 안산창업보육센터장 귀하