										접수번호	지역	제	0	0	―	0	0
창업보육센터(천안) 입주승인 신청서

입 주 신 청 사 항	사 무 실	평( ㎡)	공 장 동	평( ㎡)	개발 예정 품목(기술)
	실 험 실	평( ㎡)	Open Lab.	□ 사용 □ 미사용
	입주유형	□ 기술개발형 □ 시제품제작형	주 생 산 품 목		개발품목 생산예정일	20 . . .
	입 주 예 정 일	20 . . .	졸 업 예 정 일	20 . . .	창 업 예 정 일	20 . . .

사 업 기 술 분 야	기 술 명
	기술분야
	산업재산권 보유현황	□ 특허출원 □ 특허등록 □ 실용신안 출원 □ 실용신안 등록 □ 프로그램저작권 □ 해당사항 없음

예 비 창업자	성 명			주민등록번호
	연 락 처	자 택		핸 드 폰
		E-mail
	주 소	□

창 업 업 체	업 체 명			설 립 일
	대 표 자			주민등록번호
	홈페이지			종업원수	명
	전년도 매출액	백만원		전년도 자본금	백만원
	현재 매출액	백만원		현재 자본금	백만원
	사업자등록번호			법인등록번호
	사업장주소	□
	전 화			팩 스
	실 무 담 당 자	성 명		핸드폰
		직 위		E-mail

창업보육센터(천안)에 입주하고자 신청서와 사업계획서를 별첨과 같이 제출하오니

승인하여 주시기 바랍니다.

별첨 : 1. 입주승인 신청서 1부(원본) 및 사본 1부(한글 또는 PDF 파일)

2. 주민등록등본 1부 (대표자)

3. 사업자등록증 사본 1부 (창업자에 한함)

4. 법인 등기부 등본 1부 (법인사업자에 한함)

5. 인감증명서 1부 (계약시 사용)

년    월    일

신청인 (대표)           (인)

한국생산기술연구원

충청지역본부 천안창업보육센터장  귀하

Ⅰ. 입주자 개요

1.(예비)창업자 이력

성명	한글( ) 한자( )				전화번호	자 택
						휴대폰
						사무실
						F A X
	주민등록번호	-
						E-mail
학력	기 간 (부터～까지)		학 교 명		전 공	기 술 자 격 (분야, 등급)	졸 업 여 부
경력	기 간 (부터～까지)		근 무 처 명		직 위	담 당 업 무
특 기 사 항 (수상실적, 사회활동, 단체가입 등)
기타사항	주 거		□ 자가(시가 백만원) □ 전세 □ 기타( )
	재 산		총 백만원 재산세 만원
	공장 확보		□ 자가공장 □ 공장건축중 □ 임차공장 □ 부지확보 □ 사무실
	연구개발실		□ 있슴 □ 없슴
	작업장임대 희망 면적		평

주) 1. 재  산 : 신청일 현재 시가기준으로 동산, 부동산 합계금액을 기재하고 재산세는 최근 1년간의

(예비)창업자와 그 배우자 명의 및 법인명의의 순수재산세 납부실적(소유권 이전의

타인명의 재산세 납부실적 포함)을 기재

2. 기타사항 : 해당사항에 “✔”로 표시

2. 참여기술인력(종업원) 현황

성 명
주민등록번호
연락처	전 화
	휴대폰
	E-mail
학 력
경 력
기술분야 (분야, 등급)
기 타

주) 1. 참여기술인력은 (예비)창업자와 동반 입주하여 기술개발 등 사업추진에 참여할 기술 인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 창업기술관련분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적 등을 기재

Ⅱ. 계획사업

1. 창업(예정)제품의 개요

창업(예정)제품명 또는 예정개발기술명 (구체적으로 기재)
제품(기술) 의 특성	용 도
	성 능 (품 질)
	특 성 (외관, 구조 부식성, 견고성 등)
기타사항	수출 및 수입 대체효과, 관련산업에의 파급효과
	지적재산권	종류	년도	등록여부	제목
	기술개발 추진현황	□ 기술개발완료 □ 기술도입 □ 기타 ( )

주) 1. 창업(예정)제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한

경우에는 기존제품(기술개발)과 비교하여 제품의 특성을 기재하고 신제품(기술)의 경우에는

계획중인 특성을 기재

2. 기술개발 추진현황 : 해당사항에 “✔”로 표시하고, 기타의 경우에는 ( )에 내용을 기재

2. 추진계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

주) 추진내용은 입주이후 졸업까지의 추진단계별로 추진내용을 기재하고 추진방법은 자체 또는 전문 기관의  지원에 의한 추진방법을 상세히 기재

3. 입주 신청 동기 및 추진현황

창업동기
연구내용
졸업후계획
기타

주) 연구내용은 창업(예정)제품 또는 기술개발과 관련된 추진현황을 기재

Ⅲ. 시장성

가. 주요경쟁예상 업체
	국 내								국 외
	업 체 명			시장점유율					업 체 명				국 명					시장점유율
				%														%
				%														%
				%														%
				%														%
				%														%
	주) 창업예정품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재
시장전망
	국 내									국 외
	주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년간의 시장 전망을 기재

다. 창업 후 판매전망(창업예정년도 포함 향후 5년간)
	(단위 : 백만원)
	년도	년	년	년	년	년	비고
구분	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출	※년 평균 매출 증가율 %
계
라. 판매계획의 수립
주판매처
판매경로
판매방법
기타

주)  1. 판매경로 : 제품의 수요자에 대한 중간 유통과정을 기재

2. 판매방법 : 모기업납품, 위탁판매, 주문판매, 일반판매 등의 판매방법에 대해 세부적으로 기재

Ⅳ. 입주 후 생기원과 협력 방안

구 분	내용 및 방법
공동연구
장비활용
기술지원
기타

주) 창업보육센터 입주기간 중 생기원의 협력 지원이 필요한 사항을 서술식으로 구체적으로 기재

Ⅴ. 자기소개서

주) (예비)창업자의 기업관, 자기신상 등을 구체적으로 기재

전 산 입 력 양 식

1. 신청자 정보
성 명
주민등록번호
소 속
최 종 학 력
창업전종사분야
2. 창업기업 정보
업 체 명
대 표 자 명
대표자 주민등록번호
사업자등록번호
법 인 번 호
기 술 분 야
업 종
업 태
설 립 일
기 업 형 태	□ 법인기업 □ 개인기업 □ 창업기업
자 본 금		천원
종 업 원 수	임원: 관리: 기술개발: 기능:	계 : 명
대표자외 과점주주성명
과점주주 주민등록번호
3. 연락처 정보
우 편 번 호
주 소
전 화 번 호
팩 스 번 호
핸 드 폰
E-mail 주소
인터넷 주소
4. 지원 요구 사항 정보
사 무 실	□ 7평 □ 9평 □ 10평 □ 15평
Open Lab.	□ 사용 □ 미사용
분 석 실	□ GC □ GPC □ LC □ ICP □ Melt Index □ IR □ Viscometer □ 초순수 □ 수분측정기 □ Densimeter □ BET □ Viscometer
반 응 기	□ Hydrogenation □ Chlornation □ Amination □ Heavy Duty □ Metallocene Catalyst Polymerization □ Cata-Taster & OnLine-GC □ Autoclave □ Lab. Autoclave
옥내공장부지		평
옥외공장부지		평
Utility
기 타