[ 첨부 2 ] 참여의사 확인서 및 개인정보 수집·활용 동의서

2019년도 천안지역 실용화 기술개발 및 애로기술 지원사업

- 참여의사 확인서 및 개인정보 수집·활용 동의서 -

기업명			대표자
성명	직위	본 사업에서 역할	생년월일		개인정보 이용 동의(자필서명)
		기업대표
		총괄책임자
		실무
본인은 천안시 실용화 기술개발 및 애로기술 지원사업 신청서에 대한 심의․평가․사업수행에 있어 천안시청, 한국생산기술연구원이 본인 및 참여인력 개인정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 천안시청, 한국생산기술연구원에 제공 및 활용에 동의합니다. 또한, 본인 또는 참여기업 대표가 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가·사업수행에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 >

1. 수집·이용 목적

가. 과제의 선정에 관한 사무 : 기업정보, 대표자 성명, 담당자 개인정보, 기타 등 기업지원 대상 기업의 선정평가 절차 및 지원을 위한 대상 여부의 확인 및 안내 등

나. 사업의 수행: 기업지원을 위해 필요한 사무

다. 사업비 정산에 관한 사무 : 기업지원 예산 사용의 적법･적정성 관리

라. 과거 기술지원 수혜 내용 : 동 사업의 지원 신청 및 수혜 이력

바. 부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무

사. 기업지원 결과물 등의 추적 및 관리에 관한 사무

2. 수집·이용하려는 개인정보의 항목

가. 기업명, 대표자 및 담당자의 이름, 설립일자, 법인등록 번호, 전화번호, 핸드폰번호, 직장주소, 전자우편, 팩스번호, 천안시 출연사업 수행실적, 설립일자, 주생산품, 전년도 매출 및 수출액, 종업원 수, 연구인력 수, 지적재산권 등록 건수, 주요인증, 수혜 이력 등의 정보

나. 본인은 천안시 실용화 기술개발 및 애로기술 지원사업의 신청서에 본인의 개인정보와 회사정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(향후 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

다. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 기업지원 사업 수행과정에서 추가적으로 제공되는 정보 등을 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관, 사업수행기관에 제공하는 것을 동의합니다.

라. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 신청기업 명단에서 제외되거나 선정평가 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

마. 2019년도 천안시 실용화 기술개발 및 기업지원 사업에 선정될 경우, 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

년       월       일

기    업    명

대    표    자                                             (직인) 또는 (인감)