[붙임 1] 지원신청서

2015년도 충남권 경제협력권산업육성사업(지역주도형)

기능성화학소재산업 시장지배력 강화를 위한 기술역량 지원사업

지원 신청서

1 - 1. 기업 일반현황

회 사 명	(법인)			대 표 자
소 재 지				전 화 FAX				) - ) -
사 업 자 등록번호				설 립 일
홈페이지 주 소	http://			전자우편 (E-mail)
기업담당자	성 명 :			기업담당자				e-mail :
	직 급 :							전화 :
								핸드폰 :
해당분야	□ 디스플레이용화학소재 □ 반도체용화학소재 □ 에너지·환경소재 □ 엔지니어링플라스틱소재 □ 생활용품소재
주요 생산품목(2품목)		1)					2)
기업부설연구소 또는 연구개발전담부서명		無( ), 有(부서명 : 전담인원 : 명)
인원현황 (명)	임 원	기술직 (연구직포함)	사무직		기능직				기 타		계
최근 2년간 기술개발 투자실적 (매출액 대비, 백만원)		년 도	매 출 액			기술개발투자액				비율 (%)
당사는 「2015년도 충남권 경제협력권산업육성사업(지역주도형)」시장지배력 강화를 위한 기술역량지원사업에 참여하고자 신청서 및 첨부 서류 일체를 제출합니다. 2016. . . 기 업 명 : 대 표 자 : (직인) 한국생산기술연구원 귀하 공주대학교 산학협력단장 귀하 ㈜디파트너스 귀하

1 - 2. 재무 상황

년 도	부채 (백만원)	자본 (백만원)	부채율 (%)	매출액 (백만원)	영업이익 (백만원)	당기순이익 (백만원)	수출액 (천$)

※ 부채율 : (부채총계/자본총계)×100

※ 최근 2년간 재무제표 근거 작성 (재무제표 제출)

※ 수출액은 해당시에만 작성

1 - 3. 인증 및 재산권 현황

구분	명칭(등록번호)	건수
기업인증 현황	예) 기업부설연구소, 벤처기업인증, 이노비즈인증, 우수중소기업인증 등 (인증번호 및 날짜)
지식재산권 보유현황	예) 특허, 실용신안 등 (등록 및 출원 날짜)

※ 지원 선정시 증빙자료 제출 필

2. 지원 신청

해당분야	□디스플레이용화학소재 □반도체용화학소재 □에너지·환경소재 □엔지니어링플라스틱소재 □생활용품소재
지원분야	□패키지형 기술지원	□애로기술지원 □시제품 제작지원 □현장방문 기술지도 □인프라 활용지원
	□기술인력 역량강화지원	□현장중심 신규인력교육 □장비활용 실습교육 □개방형 기술교육및세미나 □방문형 기업 맞춤교육
	□특허교육/지원	□특허창출 컨설팅 □특허분석 컨설팅 □IP R&D 컨설팅 □특허교육
애로사항 및 문제점	※ 기술인력 역량강화지원의 경우, 희망 교육 혹은 세미나 등이 필요한 이유 기재. (횟수, 시간, 방법 등 추후 협의)
요구기술	※ 기술인력 역량강화지원의 경우, 희망 교육 혹은 세미나 기재 ※ 특허교육/지원의 경우, 요구 컨설팅 등 기재
현재 보유한 기술	※ 기술인력 역량강화지원의 경우, 미기재 ※ 특허교육/지원의 경우, 특허 등록이 필요한 기술에 대해 기재
지원시 기대효과	예) 경제적, 기술적, 환경적 기대효과 -매출 000억원 증가 -생산성 00%증대 -고용 00명 창출 -CO2 000ton저감 -에너지 비용 000억원 절감

* 지원분야내 희망항목에 대한 복수지원이 가능합니다. (지면부족 시 별지사용 가능)

<참가신청 확약서>

2015년도 충남권 경제협력권산업육성사업(지역주도형)

기능성화학소재산업 시장지배력 강화를 위한 기술역량 지원사업

참가신청 확약서

한국생산기술연구원, 공주대학교 산학협력단, ㈜디파트너스가 지원하는『2015년도 충남권 경제협력권산업육성사업(지역주도형)의 기능성화학소재산업 시장지배력 강화를 위한 기술역량 지원사업』을 신청한 당사는 귀 컨소시엄의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상 기업 선정 진행상의 제반 결정에 이의를 제기하지 않으며, 아울러 당 사업 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조 ․ 응낙할 것을 확인 합니다.

2016년   월    일

업 체 명 :

대 표 자 :              (인)

한국생산기술연구원장 귀하

공주대학교 산학협력단장 귀하

㈜디파트너스 귀하

<중복지원금지 확약서>

2015년도 충남권 경제협력권산업육성사업(지역주도형)

기능성화학소재산업 시장지배력 강화를 위한 기술역량 지원사업

중복지원금지 확약서

『2015년도 충남권 경제협력권산업육성사업(지역주도형)의 기능성화학소재산업 시장지배력 강화를 위한 기술역량지원사업』에 참여한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부지원사업과 중복지원하지 않겠으며, 만약 중복지원으로 밝혀질 시 향후 한국생산기술연구원, 공주대학교 산학협력단, ㈜디파트너스에서 진행하는 지원사업(본 사업 포함)에 일정기간 지원 금지됨을 확인하며 당 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확인 합니다.

2016년   월    일

업 체 명 :

대 표 자 :              (인)

한국생산기술연구원장 귀하

공주대학교 산학협력단장 귀하

㈜디파트너스 귀하

<신용정보 제공 및 조회 동의서>

2015년도 충남권 경제협력권산업육성사업(지역주도형)

기능성화학소재산업 시장지배력 강화를 위한 기술역량 지원사업

신용정보 제공 및 조회 동의서

본 신청인은 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게 제공하여, 본 신청인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 귀 기관 및 공공기관에서 정책 자료로서 활용하도록 하는데 동의합니다.

또한, 지원성과 분석 조사 요청시 적극 협조할 것이며, 성과조사 등을 위해 필요한 E-mail 수신 등에 동의합니다.

2016년   월    일

업 체 명 :

대 표 자 :              (인)

한국생산기술연구원장 귀하

공주대학교 산학협력단장 귀하

㈜디파트너스 귀하