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『산업융합 新제품 소비자 품평단』참가 신청서

품평 대상 제품 (택일)	☐ 장애인 안심보호 SOS 단말기 ☐ 돌기형 패치마스크 ☐ 휴대용 IC 카드 리더기 ☐ 아이스크림 제형의 프로폴리스 화장품 ☐ 이동형 다채널 위성 TV
신청자 정보	성명		휴대폰 번호
	성별		생년 (연령)
	직장명		직위
	직장 연락처		전자우편 주소
	주소 (자택 또는 근무지)
	블로그 주소 (해당시)
상기 신청자는 국가산업융합지원센터에서 주관하는 산업융합 新제품 소비자 품평단에 참가 신청합니다. 또한, 품평회와 관련하여 귀 기관에서 상기의 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. 2014년 월 일 성명 : (서명) 국가산업융합지원센터 소장 귀하