2015년 산업융합 유공자 포상 신청서 및 공적서 작성 안내

1. 신청서류

ㅇ (선택) 2015년 산업융합 유공자 포상 추천서(별지1) 1부

ㅇ (필수) 2015년 산업융합 유공자 후보 신청서(별지2) 1부

ㅇ (필수) 2015년 산업융합 유공자 공적조서(별지3) 1부

ㅇ (필수) 2015년 산업융합 유공자 공적사항(별지4) 1부

ㅇ (필수) 장관포상에 대한 동의서(별지5) 1부

ㅇ (필수) 서약서(별지6) 1부

ㅇ (선택) 최근 1년 이내 회계법인의 감사보고서(포상신청인이 상장회사의 대표자 및 임원, 또는 법인인 경우 제출)

* 각종 증빙 자료는 자유 형태로 제출

2. 신청서 및 공적서 작성요령

ㅇ 신청서 및 공적조서 양식을 참조하여 해당 내용을 빠짐없이 기입

* 글자크기 : 11pt, 줄간격 120%, 기타 자유 양식으로 기재

ㅇ 국문 작성을 원칙으로 하되, 전문용어에 한해서는 기타 언어 작성을 허용

ㅇ 본 작성요령에 제시되지 않은 사항에 대해서는 자유 양식으로 기재

3. 신청기간 및 문의

ㅇ 신청기간 : 2015. 8. 17(월) ~ 9. 25(금) 18:00(e-mail 수신기준)

ㅇ 접수방법 : E-mail 접수

※ 관련서류를 작성하시어 9월 25일(금) 18:00(e-mail 수신기준)으로 송부하여 주시기 바랍니다. 직인, 서명 등이 들어가는 부분은 해당 페이지를 PDF파일로 변환하여 송부하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 문의처 : 한국생산기술연구원 국가산업융합지원센터 융합진흥실 이인수 팀장

- 연락처 : Tel. 031-8040-6786 / E-Mail. islee@kitech.re.kr

<별지1>

2015년 산업융합 유공자 포상 추천서(개인포상)

추천자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
포상 대상자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
	추천 사유 (주요 공적 사항)

위와 같이 유공자 포상을 추천합니다.

2015년   월    일

산업통상자원부장관 귀하

2015년 산업융합 유공자 포상 추천서(단체포상)

추천자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
포상 대상자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
	추천 사유 (주요 공적 사항)

위와 같이 유공자 포상을 추천합니다.

2015년   월    일

산업통상자원부장관 귀하

<별지2>

2015년 산업융합 유공자 후보 신청서(개인포상)

성 명		소속기관
주민등록번호		직 위
주소
전화번호	(휴대전화: )
FAX		E-mail

1. 본인은 2015년 산업융합 유공자 후보에 신청하며, 본 신청서에 기입한 내용에 거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이 철회 또는 취소 되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

위와 같이 유공자 포상을 신청합니다.

2015년   월    일

산업통상자원부장관 귀하

2015년 산업융합 유공자 후보 신청서(단체포상)

단체(기관)명		대표자 성명
설립년도	년 월 일	사업자 등록번호

□ 주요 임원 현황

직 위	성 명	대표자 와의관계	주요경력

□ 경영일반 현황

내 용	현 황		비 고
	2013	2014
○ 매출액 규모(재무제표 기준)	천만원	천만원	영리기관만 기입
○ 영업이익 (매출총이익 - 판매관리비)	천만원	천만원
○ 매출액 영업이익률 (영업이익/매출액*100)	%	%
○ 수출액, 수출비중(매출액 대비)	천만원	천만원
○ 부채비율(총부채/자기자본*100)	%	%
○ 인증 현황(사회적기업, 벤처기업 등) 또는 표창 이력	1. 인증명(인증년도) 2. 표창명(수상년도) ...		최근 5년 이내

※ 한 페이지 이내 기입

□ 신청서 및 공적서 작성자 정보

성 명		직 위
주소
전화번호	- (단체 전화) - (휴대 전화)
FAX		E-mail

1. 본사는 2015년 산업융합 유공자 후보에 신청하며, 본 신청서에 기입한 내용에 거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이 철회 또는 취소 되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본사 및 대표, 주요임원 등의 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

위와 같이 유공자 포상을 신청합니다.

2015년   월    일

산업통상자원부장관 귀하

<별지3>

공  적  조  서(개인)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울 강남구 역삼동 ○○
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
-								년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 10월 일
신 청 자 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

공  적  조  서(단체)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

기관명
사업자번호
대표자성명 (주민등록번호)
주 소	서울 강남구 역삼동 ○○
업종			업태				업무수행기간
							년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속					직 위
직 급					성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 10월 일
신 청 자 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 연 혁
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

2015년 산업융합 유공자 후보

공적사항 작성 요령 (개인부문)

☞ 아래 제시된 내용을 중심으로 작성

1. 공적기간

- 산업융합 활성화를 위한 공적기간 및 기간별 주요 활동

* 융합을 위한 기반 연구 및 관련 사업기획 등의 활동도 포함

2. 전문성

- 주 종사 산업 및 시장 측면에서의 전문성 또는, 주요 연구 분야에서의 전문성

- 이종 분야에 대한 전문성 및 융합을 위한 활동 및 실적

- 기타 후보자의 전문성을 나타내는 실적 및 성과

- 주요 연구 분야의 전문성(또는 주요 산업 및 종사 분야에서의 전문성)

3. 기반조성

- 산업융합 관련 전시회, 컨퍼런스, 학회, 포럼, 등의 참여 여부 및 활동 실적

- 소속 기관·단체 내에서의 융합 활동에 대한 참여 여부 및 활동 실적

- 기타 융합 네트워크의 참여 여부 및 활동 실적

4. 업적

- 융합 관련 연구 및 활동을 통한 특허, 논문 등의 성과

- 정부의 융합형 과제 수행 실적 및 성과

- 융합제품·서비스 사업화, 애로기술 및 애로사항 해결, 융합기술 자문 등 민간 지원 실적 및 성과

- 기타 산업융합 활성화를 위한 실적 및 성과

5. 기여

- 산업융합 활성화 정책 기획·수립, 운영, 성과창출에 기여한 정도

- 융합신제품·서비스의 사업화, 매출증대, 수출증대 등 시장·경제적 성과에 기여한 정도

- 주요연구 및 활동 분야를 통해 사회적 문제 해결에 기여한 정도

* 고령화, 친환경(녹생성장), 국산화, 고용창출, 사회안전 등

- 융합형 기술 및 비즈니스 창출 등을 통하여 융합생태계조성에 기여한 정도

- 산업융합 활성화 정책 기획·수립, 운영, 성과창출에 기여한 정도

6. 파급가능성

- 융합신제품·서비스와 연계된 전·후방 산업으로의 파급효과

- 연구 성과(융합형 기술 등)에 대한 타 분야에서의 활용 및 파급효과

- 기타 산업융합 활성화 활동의 실적 및 성과의 타분야 활용 및 파급효과

7. 미래지향성

- 주요 활동 및 연구 성과의 중·장기적 관점에서 국내 산업융합 발전에 미칠 수 있는 영향력

* 미래 선도 기술의 개발, 향후 미래 시장 전망, 발전 전략 제시 등

<별지4>

2015년 산업융합 유공자 공적서(1/4)

1. 기본 사항

제 한 사 항	해당사항 있음	해당사항 없음
1. 최근 2년 이내 장관표창을 받은 적이 있다.
2. 최근 2년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)의 (사업장 관할 등기 또는 미등기)임원이다.
3. 공정거래관련법 위반 법인의 대표자 또는 임원이다. - 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과장금 처분 - 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분
4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사의 대표자 또는 임원이다
5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)의 대표자 또는 임원이다.
6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다 - 최근 5년 이내 도박, 강도·강간·폭행, 성추행, 성매매, 살인·살인미수, 음주 등으로 인한 형사 처벌 경력

- 위의 제한사항에 하나라도 해당사항이 있는 경우 후보 신청이 되지 않음을 명심하시기 바랍니다.

2015년 산업융합 유공자 공적서(2/4)

2. 산업융합 활성화 역량

※ 글자크기 : 11pt, 줄간격 120%, 1페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(1) 공적 기간 및 기간별 활동내역 : 00년 ( yyyy ~ yyyy )

(2) 주 활동(연구) 분야 및 산업융합 관련 전문성

2015년 산업융합 유공자 공적서(3/4)

3. 산업융합 활성화를 위한 성과 창출 실적

※ 글자크기 : 11pt, 줄간격 120%, 2페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(1) (기반조성) 산업융합 대내외 활동 실적 및 성과

(2) (업적) 다양한 활동(연구)을 통한 실적 및 성과

(3) (기여) 정책적, 산업적, 학문적 기여 정도

2015년 산업융합 유공자 공적서(4/4)

4. 활동(연구)실적의 향후 발전 가능성

※ 글자크기 : 11pt, 줄간격 120%, 1페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(1) (파급가능성) 활동(연구) 실적·성과의 이종 분야에 활용·파급 가능성

(2) (미래지향성) 중·장기적 관점에서 활동(연구) 실적·성과의 중요성 및 영향력

2015년 산업융합 유공자 후보

신청서 및 공적서 작성 요령 (단체부문)

☞ 아래 제시된 내용을 중심으로 작성

1. 공적기간

- 산업융합 활성화를 위한 공적기간 및 기간별 주요 활동

* 융합을 위한 기반 연구 및 관련 사업기획 등의 활동도 포함

2. 공적기간

- 주 종사 산업 및 시장 측면에서의 전문성 또는, 주요 연구 분야에서의 전문성

- 이종 분야에 대한 전문성 및 융합을 위한 활동 및 실적

- 기타 후보자의 전문성을 나타내는 실적 및 성과

- 주요 연구 분야의 전문성(또는 주요 산업 및 종사 분야에서의 전문성)

3. 기반활동

- 산업융합 관련 전시회, 컨퍼런스, 학회, 포럼, 등의 참여 여부 및 활동 실적

- 소속 기관·단체 내에서의 융합 활동에 대한 참여 여부 및 활동 실적

- 기타 융합 네트워크의 참여 여부 및 활동 실적

4. 업적

- 융합 관련 연구 및 활동을 통한 특허, 논문 등의 성과

- 정부의 융합형 과제 수행 실적 및 성과

- 융합제품·서비스 사업화, 애로기술 및 애로사항 해결, 융합기술 자문 등 민간 지원 실적 및 성과

- 기타 산업융합 활성화를 위한 실적 및 성과

5. 기여

- 산업융합 활성화 정책 기획·수립, 운영, 성과창출에 기여한 정도

- 융합신제품·서비스의 사업화, 매출증대, 수출증대 등 시장·경제적 성과에 기여한 정도

- 주요연구 및 활동 분야를 통해 사회적 문제 해결에 기여한 정도

* 고령화, 친환경(녹생성장), 국산화, 고용창출, 사회안전 등

- 융합형 기술 및 비즈니스 창출 등을 통하여 융합생태계조성에 기여한 정도

- 산업융합 활성화 정책 기획·수립, 운영, 성과창출에 기여한 정도

6. 파급가능성

- 융합신제품·서비스와 연계된 전·후방 산업으로의 파급효과

- 연구 성과(융합형 기술 등)에 대한 타 분야에서의 활용 및 파급효과

- 기타 산업융합 활성화 활동의 실적 및 성과의 타분야 활용 및 파급효과

7. 미래지향성

- 주요 활동 및 연구 성과의 중·장기적 관점에서 국내 산업융합 발전에 미칠 수 있는 영향력

* 미래 선도 기술의 개발, 향후 미래 시장 전망, 발전 전략 제시 등

2015년 산업융합 유공자 공적서(1/4)

1. 기본 사항

제 한 사 항	해당사항 있음	해당사항 없음
1. 최근 2년 이내 융합 관련 활동 및 성과를 통한 단체표창을 받은 적이 있다.
2. 최근 2년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)이다. * 민간단체에만 적용
3. 공정거래관련법 위반 법인이다. * 민간단체에만 적용 - 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과장금 처분 - 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분
4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사 이다.
5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)이다.
6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다 - 최근 3년 이내 임금체불 등의 민·형사상 처벌을 받은 경우

- 위의 제한사항에 하나라도 해당사항이 있는 경우 후보 신청이 되지 않음을 명심하시기 바랍니다.

2015년 산업융합 유공자 공적서(2/4)

2. 산업융합 활성화 역량

※ 글자크기 : 11pt, 줄간격 120%, 1페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(1) 공적 기간 및 기간별 활동내역 : 00년 ( yyyy ~ yyyy )

(2) 주 활동(연구 및 사업화 등) 분야 및 산업융합 관련 전문성

2015년 산업융합 유공자 공적서(3/4)

3. 산업융합 활성화를 위한 성과 창출 실적

※ 글자크기 : 11pt, 줄간격 120%, 2페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(1) (기반조성) 산업융합 대내외 활동 실적 및 성과

(2) (업적) 다양한 활동(연구, 사업화 등)을 통한 실적 및 성과

(3) (기여) 정책적, 산업적, 사회적, 학문적 기여 정도

2015년 산업융합 유공자 공적서(4/4)

4. 활동(연구)실적의 향후 발전 가능성

※ 글자크기 : 11pt, 줄간격 120%, 1페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(1) (파급가능성) 활동(연구 및 사업화 등) 실적·성과의 이종 분야에 활용·파급 가능성

(2) (미래지향성) 중·장기적 관점에서 활동(연구 및 사업화 등) 실적·성과의 중요성 및 영향력

<별지5>

장관포상에 대한 동의서(개인부문)

□ 인적사항

ㅇ 소속 또는 주소(읍·면·동 이상) :

ㅇ 직위(급) :

ㅇ 성   명 :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관표창

□ 동의내용

상기 본인은 아래와 같이 2015 산업융합 유공자에 대한 산업통상자원부장관 표창 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력 조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 산업통상자원부 및 전담기관 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015년   월    일

소속 :            직위(급) :            성명 :           (날인)

<별지5>

장관포상에 대한 동의서(단체부문)

□ 단체정보

ㅇ 기업(기관)명 :

ㅇ 주소(읍·면·동 이상) :

ㅇ 사업자번호 :

ㅇ 대표자 성명 :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관표창

□ 동의내용

상기 본인은 아래와 같이 2015 산업융합 유공자에 대한 산업통상자원부장관 표창 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력 조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 산업통상자원부 및 전담기관 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015년   월    일

기관(기업)명 :                     (직인날인)

<별지6>

서  약  서(개인부문)

ㅇ 신 청 인 :

상기 본인은 아래와 같이 「산업융합 유공자」 심사와 관련하여  정보제공에 적극 협조하겠으며 이를 위반할 시에는 신청서 반려 및 포상 신청 제한 등을 받을 수 있음에 동의하며, 향후 시상관련 민원이 야기되거나 「2015 정부포상업무지침」상의 신청제한 및 취소 사유에 해당되어 시상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

1. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 없음을 확인하며 평가과정에서 심사위원회의 추가 자료의 제출 등의 요구가 있을 경우 적극 협조하겠습니다.

2. 금번 접수한 신청서 및 구비서류의 내용을 심사위원회에 제공하고 평가목적으로 사용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 있을 경우 시상이 취소될 수 있음에 동의합니다.

4. 금번 접수한 기술이 향후 「2015 정부포상업무지침」상의 신청제한 및 취소 사유에 해당하는 것으로 밝혀졌을 때 시상이 취소될 수 있음을 동의합니다.

2015년    월    일

신 청 인:             (서명 또는 직인)

산업통상자원부장관 귀하

<별지6>

서  약  서(단체부문)

○ 기  관  명 :

○ 신  청  인 :

상기 본인은 아래와 같이 「산업융합 유공자」 심사와 관련하여  정보제공에 적극 협조하겠으며 이를 위반할 시에는 신청서 반려 및 포상 신청 제한 등을 받을 수 있음에 동의하며, 향후 시상관련 민원이 야기되거나 「2015 정부포상업무지침」상의 신청제한 및 취소 사유에 해당되어 시상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

1. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 없음을 확인하며 평가과정에서 심사위원회의 추가 자료의 제출 등의 요구가 있을 경우 적극 협조하겠습니다.

2. 금번 접수한 신청서 및 구비서류의 내용을 심사위원회에 제공하고 평가목적으로 사용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 있을 경우 시상이 취소될 수 있음에 동의합니다.

4. 금번 접수한 기술이 향후 「2015 정부포상업무지침」상의 신청제한 및 취소 사유에 해당하는 것으로 밝혀졌을 때 시상이 취소될 수 있음을 동의합니다.

2015년    월    일

기 관 명 :

신 청 인 :                 (서명 또는 직인)

산업통상자원부장관 귀하