경기신기술창업보육센터 입주신청서

※접수번호	창보	제	0	0	-					※업체번호
경기신기술창업보육센터 입주승인 신청서

□예 비 창업자	성 명		주 소			전화 번호
	주민등록 번 호		개발 예정 품목(기술)		입 주 유 형	□ 기술개발형 □ 시제품제작형
	입 주 예 정 일	20 . . .	졸 업 예 정 일	20 . . .	창 업 예정일	20 . . .

□창 업 업 체	업 체 명		소 재 지			전화 번호
	대표자명		설 립 일		사 업 자 등록번호
	종업원수		주 생 산 품 목		산업분류 번 호
	자 본 금		개발 예정 품목(기술)		입 주 유 형	□ 기술개발형 □ 시제품제작형
	매 출 액 (백만원)
	입 주 예 정 일	20 . . .	졸 업 예 정 일	20 . . .	개발품목 생산예정일	20 . . .

신기술창업보육센터에 입주하고자 창업보육사업계획을 별첨내용과 같이 작성

제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

별첨 : 1. 입주승인 신청서 1부 및 사본 9부, 디스켓(소정양식, 한글 97이상)

2. 사업자등록증 사본 1부

3. 법인 등기부 등본 1부 (법인사업자에 한함)

4. 주민등록등본 (대표자)

5. 인감증명서 (계약시 사용)

년    월    일

신청인 (대표)           (인)

한국생산기술연구원

경기신기술창업보육센터장 귀하

Ⅰ. 입주자 개요

1.(예비)창업자 이력

성명	한글( ) 한자( )				전화번호	자 택
						휴대폰
						사무실
						F A X
	주민등록번호	-
						E-mail
학력	기 간 (부터～까지)		학 교 명		전 공	기 술 자 격 (분야, 등급)	졸 업 여 부
경력	기 간 (부터～까지)		근 무 처 명		직 위	담 당 업 무
특 기 사 항 (수상실적, 사회활동, 단체가입 등)
기타사항	주 거		□ 자가(시가 백만원) □ 전세 □ 기타( )
	재 산		총 백만원 재산세 만원
	공장 확보		□ 자가공장 □ 공장건축중 □ 임차공장 □ 부지확보 □ 사무실
	연구개발실		□ 있슴 □ 없슴
	작업장임대 희망 면적		평

주) 1. 재  산 : 신청일 현재 시가기준으로 동산, 부동산 합계금액을 기재하고 재산세는 최근 1년간의

(예비)창업자와 그 배우자 명의 및 법인명의의 순수재산세 납부실적(소유권 이전의

타인명의 재산세 납부실적 포함)을 기재

2. 기타사항 : 해당사항에 “✔”로 표시

2. 참여기술인력현황

성 명
주민등록번호
연락처	전 화
	휴대폰
	E-mail
학 력
경 력
기술분야 (분야, 등급)
기 타

주) 1. 참여기술인력은 (예비)창업자와 동반입주하여 기술개발등 사업추진에 참여할 기술 인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 창업기술관련분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적 등을 기재

Ⅱ. 계획사업

1. 창업(예정)제품의 개요

창업(예정)제품명 또는 예정개발기술명 (구체적으로 기재)
제품(기술) 의 특성	용 도
	성 능 (품 질)
	특 성 (외관, 구조 부식성, 견고성 등)
기타사항	수출 및 수입 대체효과, 관련산업에의 파급효과
	지적재산권	종류	년도	등록여부	제목
	기술개발 추진현황	□ 기술개발완료 □ 기술도입 □ 기타 ( )

주) 1. 창업(예정)제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한

경우에는 기존재품(기술개발)과 비교하여 제품의 특성을 기재하고 신제품(기술)의 경우에는

계획중인 특성을 기재

2. 기술개발 추진현황 : 해당사항에 “✔”로 표시하고, 기타의 경우에는 ( )에 내용을 기재

2. 추진계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

주) 추진내용은 입주이후 졸업까지의 추진단계별로 추진내용을 기재하고 추진방법은 자체 또는 전문 기관의

지원에 의한 추진방법을 상세히 기재

3. 입주 신청 동기 및 추진현황

창업동기
연구내용
졸업후계획
기타

주) 연구내용은 창업(예정)제품 또는 기술개발과 관련된 추진현황을 기재

Ⅲ. 시장성

가. 주요경쟁예상 업체
	국 내								국 외
	업 체 명			시장점유율					업 체 명				국 명					시장점유율
				%														%
				%														%
				%														%
				%														%
				%														%
	주) 창업예정품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재
시장전망
	국 내									국 외
	주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년간의 시장 전망을 기재

다. 창업후 판매전망(창업예정년도 포함 향후 5년간)
	(단위 : 백만원)
	년도	년	년	년	년	년	비고
구분	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출	※년 평균 매출 증가율 %
계
라. 판매계획의 수립
주판매처
판매경로
판매방법
기타

주)  1. 판매경로 : 제품의 수요자에 대한 중간 유통과정을 기재

2. 판매방법 : 모기업납품, 위탁판매, 주문판매, 일반판매 등의 판매방법에 대해 세부적으로 기재

Ⅳ. 기타

1. 지원희망사항

지도	경영
	기술
연수	경영
	기술
	Pilot 지원
설비
	분석 지원
	부지 지원
기타

주) 창업보육센터 입주기간중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재

2. 자기소개서

주) (예비)창업자의 기업관, 자기신상 등을 구체적으로 기재

전 산 입 력 양 식

1. 신청자 정보
성 명
주민등록번호
소 속
최 종 학 력
창업전종사분야
2. 창업기업 정보
업 체 명
대 표 자 명
대표자 주민등록번호
사업자등록번호
법 인 번 호
기 술 분 야
업 종
업 태
설 립 일
기 업 형 태	□ 법인기업 □ 개인기업 □ 창업기업
자 본 금		천원
종 업 원 수	임원: 관리: 기술개발: 기능:	계 : 명
대표자외 과점주주성명
과점주주 주민등록번호
3. 연락처 정보
우 편 번 호
주 소
전 화 번 호
팩 스 번 호
핸 드 폰
E-mail 주소
인터넷 주소
4. 지원 요구 사항 정보
사 무 실	□ 8평 □ 9평 □ 10평 □ 12평 □ 기타( 평)
Open Lab.	□ 사용 □ 미사용
분 석 실	□ GC □ GPC □ LC □ ICP □ Melt Index □ IR □ Viscometer □ 초순수 □ 수분측정기 □ Densimeter □ BET □ Viscometer
반 응 기	□ Hydrogenation □ Chlornation □ Amination □ Heavy Duty □ Metallocene Catalyst Polymerization □ Cata-Taster & OnLine-GC □ Autoclave □ Lab. Autoclave
옥내공장부지		평
옥외공장부지		평
Utility
기 타