참 조		신청서 및 공적조서 작성요령

2015년 산업융합 유공자 후보 심사 평가를 위한

신청서 및 공적조서 작성 요령

1. 신청서[첨부1, 6] 작성요령

(1) 신청서의 해당 내용을 빠짐없이 기입

(2) ‘한글 파일(hwp)’ 및 친필 서명이 된 양식을 ‘PDF파일 제출’

* 한글파일(서명X) 및 PDF파일(서명O) 모두 제출필요

2. 공적조서[첨부2, 7] 작성요령

(1) 각 페이지별 작성 요령을 참조하여 작성

ex) ※ 글자크기 : 11pt, 줄간격 120%, #페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

- 페이지 수 제한 준수 필요 (제한된 수가 넘는 경우, 제시한 제한 페이지만 평가위원에게 제공)

(2) 국문 작성을 원칙으로 하되, 전문용어에 한해서는 기타 언어 작성을 허용

(3) 한글 파일(hwp)로 제출

(4) ‘근무기간(수공기간)’ 란은 다음 예시를 참고하여 정확히 기입

<예시> 15년 5개월인 경우 : 1505

(5) '공적개요‘란은 50자이내로 작성

* 동 자료는 추후 포상확정시 홍보용 프로필에 사용될 수 있음

(6) 외국인의 경우 영문공적조서도 제출

(7) 공적조서 하단의 “조사자, 추천자”는 각 기관의 인사 또는 소속 부서의 부서장급 이상인 자가 기명 날인

* 공적조사자란에 추천기관장 직인날인 요망

(8) ‘공적요지’는 반드시 50자이내로 작성

- 공적요지는 행정자치부가 향후「수여증명서」등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확하게 작성할 것

(9) ‘주요학력 및 경력’란의 연월일은 반드시 정확하게 입력할 것

- 학력은 최종학력을 기준으로 2개 이상 기재

- 경력은 최초 입사 연월일을 포함하여 주요경력 기재

(10) ‘과거포상기록’란의 장관표창 이상 정부포상 수상사실만 연월일을 반드시 정확하게 입력하여 기재할 것

<예시>  2004. 10. 18   국무총리 표창……… (○)

* 과거 정부포상 기록(단, 민간포상은 필히 제외)의 연월일은 재포상금지기간 산정에 필요하므로 반드시 연월일을 정확히 기입할 것

(11) ‘공적사항’은 6하 원칙에 의하여 작성하되, 공적에 대한 평가는 가급적 수량 및 물량으로 표시하되, 도표양식은 상훈프로그램에 입력되지 않으므로 도표양식으로는 작성하지 말 것

- 공적사항은 참고자료의 심사항목을 참고하여 관련된 내용을 빠짐없이 정확히 기재하되, 공적사항 전체는 2,000자 이상이어야 함

- 공적사항은 참여 프로젝트의 단순 나열 또는 추상적이거나 미사여구적인 표현은 지양하고, 사실(Fact) 위주로 작성

(12) 본 작성요령에 제시되지 않은 사항에 대해서는 자유 양식으로 기재

(13) 공적내용은 증빙자료가 있을 경우에만 인정함

(14) 세부 항목 작성 요령

작성 항목	작성 내용
공적기간	ㅇ 산업창의융합 발전 및 활성화를 위한 연구 및 활동 기간 ㅇ 공적기간별 주요 활동
전문성	ㅇ 산업창의융합 분야의 전문성 ㅇ 활동 결과(성과)에 대한 전문성
업적도(기여도)	ㅇ 산업창의융합 발전 및 활성화를 위한 실적 및 성과 ㅇ 공적 활동을 통한 정책·시장·산업발전에 기여한 정도
발전(파급)성	ㅇ 주요 공적 활동 결과(성과)가 중·장기적 관점에서 산업창의융합 발전 및 활성화에 미치는 중요성 및 영향력

3. 시상 후보자 이력서[첨부3] 작성 요령

(1) 이력사항 기재시 연월일까지 기입

(2) 경력사항은 최초 기업체경력을 반드시 기재

(3) 외국인의 경우 영문이력서도 제출

※ 여권용 사진 부착

4. 정부포상에 대한 동의서[첨부5] 작성요령

(1) 내용을 읽고 포상후보자가 서명날인 후 제출

5. 기타 유의사항

(1) 총괄표, 공적조서, 이력서 등 제출된 서류와 파일의 내용은 상호 일치하여야함

(예 : 성명, 한자, 주민번호, 생년월일, 회사명, 직위 등)

(2) 공적과 관련된 별도의 증빙이 있는 경우 제출 가능

(3) 작성요령에 의해 작성되지 않아 발생되는 모든 책임은 해당 자료 작성단체(회사 또는 개인)에 있음

(4) 제출된 서류는 포상사무 목적 이외에는 사용하지 않으며, 자격미달, 심사탈락 등 포상제외의 경우에도 일체 반환하지 않음.

첨 부 1		신청서 - 개인부문

2015년 산업창의융합 발전 유공자 후보 신청서

개인 부문

성 명		소속기관
주민등록번호		직 위
주소
전화번호	(휴대전화: )
FAX		E-mail

1. 본인은 2015년 ‘산업창의융합 발전’ 유공자 후보에 신청하며, 본 신청서에 기입한 내용에 거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이 철회 또는 취소되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서

① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것

③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

붙임. 1. 공적조서 1부

2. 시상 후보자 이력서 1부

3. 정보이용 동의서 1부

4. 장관포상에 대한 동의서 1부

2015년    월    일

소속 기관

후보자                (서명)

첨 부 2		공적조서 - 개인부문

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적
주 소
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 1월 일
추천기관 또는 신청기관장 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
※ ‘공적사항’은 6하 원칙에 의하여 작성하되, 공적에 대한 평가는 가급적 수량 및 물량으로 표시하되, 도표양식은 상훈프로그램에 입력되지 않으므로 도표양식으로는 작성하지 말 것 ※ 요약하여 개조식으로 작성 요망

2015년 산업창의융합 발전 유공자 공적조서(1/3)

<공지 사항>

제 한 사 항

1. 최근 2년 이내 장관표창을 받은 적이 있다.

2. 최근 2년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)의 (사업장 관할 등기 또는 미등기)임원이다.

3. 공정거래관련법 위반 법인의 대표자 또는 임원이다.

- 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분

- 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분

4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사의 대표자 또는 임원이다

5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)의 대표자 또는 임원이다.

6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다

- 최근 5년 이내 도박, 강도·강간·폭행, 성추행, 성매매, 살인·살인미수, 음주 등으로 인한 형사 처벌 경력

- 위의 제한사항에 하나라도 해당사항이 있는 경우 후보 선정이 되지
않음을 명심하시기 바랍니다.

2015년 산업창의융합 발전 유공자 공적조서(2/3)

※ 글자크기 : 12pt, 줄간격 140%, 1페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(1) 공적 기간 및 기간별 활동내역 : 00년 ( yyyy ~ yyyy )

(2) 주 활동(연구 및 사업화 등) 분야 및 산업창의융합 관련 전문성

2015년 산업창의융합 발전 유공자 공적조서(3/3)

※ 글자크기 : 12pt, 줄간격 140%, 1페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(3) [업적(기여)도] 다양한 산업창의융합 발전을 위한 실적 및 성과, 활동

(4) (발전(파급)성) 주요 활동의 결과가 중·장기적 관점에서 산업창의융합 발전 및 활성화에 미치는 중요성과 영향력

첨 부 3		시상 후보자 이력서

※ 사진을 반드시 붙여 주십시오 (파일로 첨부 가능하며, 되도록 정장, 넥타이 착용 사진으로 부탁드립니다.)			이 력 서
			성 명	(한글) (한자)
			주민등록번호			연 령
			현 근 무 처	대한민국(주)
현 주 소
호 주 성 명					호주와의 관계		본인
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항				발 령 자
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2015. . . (인) ※정부포상업무지침에 따른 범죄경력조회 등의 개인정보이용에 동의함 산업통상자원부장관 귀하

※ 학력기재시 입학 및 졸업 년. 월. 일까지 를 반드시 기록할 것

첨 부 4		정보이용 동의서

정보이용 동의서

본인(당사)은 ｢산업창의융합발전 유공자 포상｣ 심사를 위하여 필요한 본인(당사)의 정보를 조회하고 이용함에 동의합니다.

포상신청자(또는 기관 및 기업)                        (인)

2015년    월     일

한국생산기술원장 귀하

첨 부 5		포상에 대한 동의서

장관포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관표창

□ 동의내용

상기 본인은 산업창의융합 발전 유공자에 대한 산업통상자원부장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 추천제한여부 조회 등을 위해 개인정보를 이용함에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 장관포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015.    .

소속           직위(급)           성명           (날인)

첨 부 6		신청서 - 단체부문

2015년 산업창의융합 발전 유공자 후보 신청서 (1/2)

단체 부문

단체(기관)명		대표자 성명
설립년도	년 월 일	사업자 등록번호

□ 주요 임원 현황

직 위	성 명	대표자 와의관계	주요경력

□ 경영일반 현황

내 용	현 황				비 고
	2013	2012	2011	단위
○ 매출액 규모(재무제표 기준)				천만원	영리기관만 기입
○ 영업이익 (매출액 - 매출원가, 일반관리비, 판매비)				천만원
○ 매출액 영업이익률 (영업이익/매출액 X 100)				%
○ 수출액				천만원
○ 총부채				천만원
○ 자기자본				천만원
○ 인증 현황(사회적기업, 벤처기업 등) 또는 표창 이력	1. 인증명(인증년도) 2. 표창명(수상년도) ...				최근 5년 이내

※ 한 페이지 이내 기입

2015년 산업창의융합 발전 유공자 후보 신청서 (2/2)

단체 부문

□ 신청서 및 공적조서 작성자 정보

성 명		직 위
주소
전화번호	- (기업·단체 전화) - (휴대 전화)
FAX		E-mail

1. 본사는 2015년 산업융합 유공자 후보에 신청하며, 본 신청서에 기입한 내용에 거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이 철회 또는 취소 되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서

① 공적사실 확인 등을 위해 본사 및 대표, 주요임원 등의 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것

③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

붙임. 1. 공적조서 1부

2. 정보이용 동의서 1부

3. 장관포상에 대한 동의서 1부

2015년    월    일

대     표              (서명)

1. 기업(기관) 소개

기업 소개	* 기업연혁, 주생산제품 등

2. 재무구조

(단위 : 명, %, 백만원)

구 분			2010년	2011년	2012년
인원	근로자 수 (산재보험 보수총액신고 매월 평균 근로자수)
	전년대비 증가인원
	고용상승률
대차 대조	자 산
	부 채
	납입자본금
손익 계산	매출	매출액
		전년대비 증가액
		매출액 증가율
	총 수출액
	영업 이익
	당기순이익
	연구개발비 (사업원가 대비 비율)
	교육훈련비 (사업원가 대비 비율)

※ 2012년~2014년 대차대조표 및 손익계산서 첨부 (외감법인 이상인 경우 생략)

※ 사업자등록증 첨부

3. 기술개발 개요

가. 기술개발 요지(과제 수행 내용)
나. 국내외 경쟁기술과의 비교우위성
다. 기술(제품)사진

4. 사업화 성과

가. 매출액 및 주요 내용
나. 비용절감액 및 주요 내용
다. 사업화를 위한 CEO의 경영혁신 노력
논문, 특허 등
라. 사업화 모델
* 비즈니스 모델/혁신성을 위주로 작성

5. 파급효과

가. 고용효과
* 사업화로 인한 신규 채용 등
나. 기업성장 및 글로벌화에 기여도
다. 신시장 창출 기여도

※ 특허, 논문, 사업화 실적 등 기타 실적에 따른 증빙서류 첨부

6. 대표자 이력서

사 진			이 력 서
			성 명	(한글) (한자)
			주민등록번호	-	연 령		만 세
			현 근 무 처
현 주 소
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 자
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2015. . . (인) ※정부포상업무지침에 따른 범죄경력조회 등의 개인정보이용에 동의함 산업통상자원부장관 귀하

첨 부 7		공적조서 - 단체부문

2015년 산업창의융합 발전 유공자 공적조서(1/3)

<공지 사항>

제 한 사 항

1. 최근 2년 이내 장관표창을 받은 적이 있다.

2. 최근 2년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)의 (사업장 관할 등기 또는 미등기)임원이다.

3. 공정거래관련법 위반 법인의 대표자 또는 임원이다.

- 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분

- 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분

4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사의 대표자 또는 임원이다

5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)의 대표자 또는 임원이다.

6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다

- 최근 5년 이내 도박, 강도·강간·폭행, 성추행, 성매매, 살인·살인미수, 음주 등으로 인한 형사 처벌 경력

- 위의 제한사항에 하나라도 해당사항이 있는 경우 후보 선정이 되지
않음을 명심하시기 바랍니다.

2015년 산업창의융합 발전 유공자 공적조서(2/3)

※ 글자크기 : 12pt, 줄간격 140%, 1페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(1) 공적 기간 및 기간별 활동내역 : 00년 ( yyyy ~ yyyy )

(2) 주 활동(연구 및 사업화 등) 분야 및 산업창의융합 관련 전문성

2015년 산업창의융합 발전 유공자 공적조서(3/3)

※ 글자크기 : 12pt, 줄간격 140%, 1페이지 이내, 기타 자유 양식으로 기재

(3) [업적(기여)도] 다양한 산업창의융합 발전을 위한 실적 및 성과, 활동

(4) (발전(파급)성) 주요 활동의 결과가 중·장기적 관점에서 산업창의융합 발전 및 활성화에 미치는 중요성과 영향력