마이크로팩토리 기술지원 신청서 (안산시 소재 기업)
시제품명
정부지원사업 수혜여부 (신청제품)		신청제품이 현재 정부지원사업 수혜를 받고 있는지에 대해 해당 여부를 체크 (☑)									□ 없음 □ 있음
지원분야 (해당사항 선택)		제품단계	□ 제품 준비 중(출시예상일기입) □ 제품 판매 중
		시장단계	국내시장판매		□ 시장출시단계 □ 시장고도화단계
			해외시장수출		□ 수출준비단계 □ 수출고도화단계
신청기관	업 체 명						대 표 자
	사업자번호						법인등록번호 (주민등록번호)		※개인은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호
	주 소	( )
	전화번호						대표자 Mobile
	홈페이지						대표자 E-mail
	담당자	소속부서				성명(직위)				E-mail
		전 화				팩 스				Mobile
최종시제품 제작 완료 예상시점		2018년 월 일 (본 사업계획 일정으로 2018년 10월 31일 이전 기술지원 및 시제품 제작이 완료 가능해야 지원 가능)
첨부서류		① 마이크로팩토리 기술지원 신청서 1부 [HWP 파일 및 날인 후 스캔파일] ② 시제품제작 지원 신청 세부내역서(신청기관 작성) 1부 [HWP 파일] ③ 사업자등록증 사본 1부
위와 같이 마이크로팩토리 기술지원 사업 신청서를 제출합니다. 아울러, 심의과정에서 채무불이행 등 신용조회를 위한 개인정보 또는 기업정보 활용에 동의하며, 국가연구개발사업에 참여제한조치를 받은 이력이 없음을 확인하는 바입니다. 또한, 신청서 및 제반 서류의 내용 중 일부라도 허위임이 밝혀질 경우 지원 취소 및 지원금액 환수조치를 감수할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 신청기관 대표자 : (인) 한국생산기술연구원 마이크로팩토리기술센터장 귀하

(양식)

시제품제작 지원 신청 세부내역서
□ 작성 유의사항 “신청 세부내역서”는 반드시 6페이지 이내로 핵심적임 사항 중심으로 작성 바랍니다. 필요시 참고자료를 별도로 제출 가능 합니다. (참고용으로만 활용) 양식의 빨간색 주석은 작성 후 삭제 바랍니다. 본 “시제품제작 지원 신청 세부내역서” 파일은 반드시 HWP 파일로 제출 바랍니다.
1. 신청기관 현황
일반현황	설립 연월일				사업자등록번호
	자본금				종업원 수(명)
	업종 (주생산품)
재무현황 (2017년 기준)	당기순익				부채비율 (2017년도 기준, %)
기술현황	특허 등록		건		기술품질인증
매 출 현 황	구 분	2016년		2017년		2018년(예상)
	총 액	(천원)		(천원)		(천원)
	내 수	(천원)		(천원)		(천원)
수 출 현 황	수 출 액	(천US$)		(천US$)		(천US$)
	수출지역
생 산 품 목 (주력제품 기입)

2. 사업 세부내용
구 분	주 요 내 용
제품소개/개요	※ 신청하고자 하는 기술지원 대상 제품 또는 기술에 대해 작성해 주시기 바랍니다. : 실제 작성시 본 알림사항은 삭제 후 작성 바랍니다.
기술애로사항	※ 신청하고자 하는 기술지원 대상 제품의 애로사항에 대해 작성해 주시기 바랍니다. : 실제 작성시 본 알림사항은 삭제 후 작성 바랍니다.

구 분	주 요 내 용
기술지원 요청내용	※ 신청하고자 하는 기술지원 요청사항에 대해 작성해 주시기 바랍니다. : 실제 작성시 본 알림사항은 삭제 후 작성 바랍니다.
(국내) 시장진출 계획	※ 신청하고자 하는 기술지원 대상 제품의 (국내)시장진출 계획에 대해 작성해 주시기 바랍니다. : 실제 작성시 본 알림사항은 삭제 후 작성 바랍니다.
(해외) 시장진출 계획	※ 신청하고자 하는 기술지원 대상 제품의 (해외)시장진출 계획에 대해 작성해 주시기 바랍니다. : 실제 작성시 본 알림사항은 삭제 후 작성 바랍니다.

구 분	제품 상세정보
기존(개발) 제품 정보		※ 기존 제품 또는 기술개발 중인 제품의 사진을 첨부
		(※ 제품 사진 또는 디자인 Mock-up 자료 등 이미지 삽입)
		○ 가 격 : 제조가격 원, 판매가격 원 ○ 제 원 : 가로×세로×높이×깊이(mm) ○ 소 재 : ○ 제조방법 :
대표적인 경쟁제품정보		※ 개발제품의 경쟁사 제품 또는 유사제품 사진 첨부
		○ 제조국가 : ○ 제품 개발회사 : ○ 판매가격 : 원 / USD ○ 제 원 : 가로×세로×높이×깊이 (mm) ○ 특 징 : (디자인, 기능 면)

3. 기술지원 제품관련 신청기업 기술보유 정보
기술보유 현황정보 및 기술적 차별성
기술보유현황	※ 본 기술지원 대상 제품에 대한 산업재산권(특허, 실용신안, 각종 인증, 기타) 보유 현황에 대해 작성해 주시기 바랍니다. : 실제 작성시 본 알림사항은 삭제 후 작성 바랍니다.
기술적 차별성	※ 본 기술지원 대상 제품에 대한 기술적 차별성에 대해 작성해 주시기 바랍니다. : 실제 작성시 본 알림사항은 삭제 후 작성 바랍니다.