별첨2		뿌리산업 발전유공 단체(뿌리기업 명가)부문 관련 서식

구분	목차
1. 신청서	1-1. 뿌리기업 명가 신청서 2 1-2. 뿌리산업의 범위 3 1-3. 신청 제외 대상 4 ※ 뿌리기업 명가 심사기준 5
2. 공적조서	2. 공적조서 6
3. 신청자 확인사항	3. 뿌리산업 발전유공자 신청자 확인사항 9
4. 포상동의서	4. 정부포상 포상동의서 11

서식1-1		뿌리기업 명가 신청서		제출용

뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2014.7.24>

뿌리기업 명가 선정신청서

접수번호

접수일

발급ㆍ열람일

처리기간

90일

신청인

기업명

사업자등록번호

대표자 성명

생년월일

대표자 주소

전화번호

사무소 소재지

「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조 제1항에 따라 위와 같이 뿌리기업 명가의 선정을 신청합니다.

년            월            일

신청인

(서명 또는 인)

산업통상자원부장관  귀하

신청인 제출 서류

담당 공무원 확인사항

(제2호 및 제3호의 서류는 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 합니다)

수수료

1. 최근 3년간의 재무제표

2. 기업의 경영 경력을 증명할 수 있는 서류

3. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전을 증명할 수 있는 서류

4. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전 후에도 그 전과 같은 업종(「통계법」 제22조제1항에 따라 통계청장이 작성ㆍ고시하는 한국표준산업분류상의 세분류를 기준으로 한다. 이하 제5호에서 같다)을 영위하는 것을 증명할 수 있는 서류

5. 기존 업종 및 추가된 업종별 매출액을 확인할 수 있는 서류(「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률 시행령」 제21조제2항제1호 후단에 따른 기존 업종에 다른 업종을 추가하여 사업을 영위하는 경우만 해당합니다)

6. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전을 받은 날부터 3년 동안의 평균 상시종업원 수 및 이전 받기 전 3년 동안의 평균 상시종업원 수를 확인할 수 있는 서류

7. 그 밖에 산업통상자원부장관이 정하는 서류

1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다)

2. 대표자의 주민등록표 등본과 사업자등록증   (법인이 아닌 경우만 해당합니다)

3. 국세ㆍ지방세 납입증명서

없음

본인은 이 신청에 따른 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호 및 제3호의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.

신청인                            (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	서류심사 및 실제 조사		‣	선정 여부 심사		‣	판 정		‣	선정증 발급

신청인

한국생산기술연구원

산업통상자원부

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서식1-2		뿌리산업의 범위		확인용

구분	산업분류	품목분류	산업 및 품목명	구분	산업분류	품목분류	산업 및 품목명
주조	24131	101	주철관(주조한 것)	금형	29294	101	프레스용 금형
	24131	102	주철제 관연결구류		29294	102	플라스틱용 금형
	24311	101	회주물(보통주철)		29294	109	기타 금형
	24311	102	가단주물		29294	901	몰드베이스
	24311	103	구상흑연주물(덕타일 주물)		29294	909	기타 주형관련부속품
	24312	101	보통강 주물	열처리	25921		금속 열처리업
	24312	102	특수강 주물(합금강주물)		29150	101	공업용로
	24321	100	알루미늄 주물		29150	103	전기로
	24322	100	동 주물		29150	109	로 부속품 및 부품
	24329	100	기타 비철금속 주물	표면처리	20499	210	금속표면처리용 화합물
	29230	101	주물주조기계		25922		도금업
용접	20493	101	천연 접착제		25923		도장 및 기타 피막처리업
	20493	102	합성수지 접착제		25929	100	기타 금속처리 제품
	22291	102	접착테이프		26221	101	페놀동박적층판
	24290	800	기타 1차 비철금속제품		26221	102	에폭시동박적층판
	2413		철강환 제조업		28909	404	전기도금 및 전기분해용 기기
	25122		설치용 금속탱크 및 저장 용기 제조업		29299	104	금속 표면처리기
	25130		핵반응기 및 증기발생기 제조업	소성가공	25911	100	분말야금제품
	25999	201	용접봉		25912	101	보통강 단조물
	26222		전자부품 실장기판 제조업		25912	102	특수강 단조물
	2629		기타 전자부품 제조업		25912	109	기타 철강 단조물
	28909	301	아크 용접기		25912	201	스테인리스 단조물
	28909	302	저항 용접기		25912	202	알루미늄단조물
	28909	309	기타 전기용접기		25912	203	동단조물
	29199	101	가스 용접 및절단기		25912	209	기타 비철금속 단조물
	29199	102	기타 용접기		25913	101	자동차용 프레스 가공품
	29271	102	반도체 조립 장비		25913	105	기타 프레스 가공품
	29199	103	칩마운터		29223	101	액압 프레스
	3012		자동차 제조업		29223	102	기계 프레스
	3020		자동차 차체 및 트레일러 제조업		29223	201	금속 절곡기
	3032		자동차 차체용 부품 제조업		29223	202	금속 전단기
	3111		선박 건조업		29223	801	금속 단조기 및 인발기
	3120		철도장비 제조업		29223	802	금속 인발기
	3131		항공기 우주선 및 보조장치 제조업		29223	803	나사 전조기
	3132		항공기용 엔진 및 부품 제조업
	3191		전투용 차량 제조업

※「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 시행령 2조에 따른 뿌리산업의 범위

서식1-3		신청 제외 대상		확인용

	≪신청제외 대상≫
❍ 형사처벌 등을 받은 법인 및 그 임원 - 기소되어 형사재판에 계류 중인 자 - 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자 - 금고이상의 형의 집행유예를 받은 경우에는 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 3년이 지나지 아니한 자 - 금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우에는 그 기간 중에 있는 자 - 포상추천일 전 2년 이내에 벌금형 처벌을 받은 자로서 1회 벌금액이 200만원 이상 이거나 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자 ❍ 산업안전보건법에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등 - 최근 3년간 산업안전보건법 제9조의2, 동법 시행령 제8조의 4 및 동법 시행규칙 제3조의 3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장과 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함 ※ 다만, 상기의 경우에도 사업장 또는 그 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음 - 임원 이라 함은 이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임이 있는 자를 말함. ※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천제한 [사업상 등기부 등본, 금융감독원 전자공시시스템을 통해 조회] ※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외함 ※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외 ❍ 공정거래법 위반 법인 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함 ※ 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리 - 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함 ※ 단, 상기의 경우에도 법인 또는 그 임원이 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천 가능 ❍ 사회적으로 지탄을 받은 자 - 수사중이거나 각종 언론 보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

산업안전보건법	산업안전보건법 시행령	산업안전보건법 시행규칙
제9조의2 (사업장의 산업재해 발생건수 등 공표) ① 고용노동부장관은 산업재해를 예방하기 위하여 필요하다고 인정할 때에는 대통령령으로 정하는 사업장의 산업재해 발생건수, 재해율 또는 그 순위 등을 공표할 수 있다. [개정 2010.6.4 제10339호(정부조직법)] [[시행일 2010.7.5]] ② 제1항에 따른 공표의 절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다. [개정 2010.6.4 제10339호(정부조직법)] [[시행일 2010.7.5]] [전문개정 2009.2.6] [[시행일 2009.8.7]]	제8조의4 (공표대상 사업장) 법 제9조의2제1항에서 "대통령령으로 정하는 사업장"이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사업장을 말한다. 1. 연간 산업재해율이 규모별 같은 업종의 평균재해율 이상인 사업장 중 상위 10퍼센트 이내에 해당되는 사업장 2. 산업재해로 연간 사망재해자가 2명 이상 발생한 사업장으로서 사망만인율(연간 상시 근로자 1만명당 발생하는 사망자 수로 환산한 것을 말한다)이 규모별 같은 업종의 평균 사망만인율 이상인 사업장 3. 법 제10조에 따른 산업재해의 발생에 관한 보고를 최근 3년 이내 2회 이상 하지 않은 사업장 4. 법 제49조의2제1항에 따른 중대산업사고가 발생한 사업장 [전문개정 2009.7.30] [[시행일 2009.8.7]]	제3조의3 (공표방법) 법 제9조의2제2항에 따른 공표는 관보, 「신문 등의 자유와 기능보장에 관한 법률」 제12조제1항에 따라 그 보급지역을 전국으로 하여 등록한 일간신문 또는 인터넷 등에 게재하는 방법으로 한다. [전문개정 2009.8.7]

※ 참고		뿌리기업 명가 심사기준		확인용

구 분			평 가 항 목
업력 평가 (40)	가업승계(20)		￮ 가업승계를 받은 경영자의 근무 년 수
	업 력(15)		￮ 기업 경력 * 업종 변경 된 경우 변경 시점부터 계산 ** 업종 추가 된 경우 추가된 업종의 매출이 전체의 49%이하의 경우만 인정
	발전가능성(3)		￮ 지속적인 발전 가능성
	파급효과(2)		￮ 업계 긍정적 파급효과
기술평가 (30)	기술 혁신성(5)		￮ 기술개발 전담부서 운영
			￮ 외부 기술지원기관 기술이전 및 공동 연구개발 협력 등
	기술 사업성(5)		항목 지수	￮ 제품 및 기술에 대한 인증 및 등록 실적 - 국내외 공인규격 : KS, UL, JIS, ISO관련 등 - 기타 위에 준하는 국내외 인증(CC, GQ 등)
			가산 점수	￮ 조달청 우수제품 등록
	기술 우수성(15)		항목 지수	￮ 벤처기업, INNO-BIZ기업 또는 녹색인증기업, 환경인증마크(E, ECO) 해당여부
				￮ 공인 수상경력 및 성공사례 기업으로 선정된 실적(벤처기업대상, 우량기업)
				￮ 산업재산권(특허, 실용신안, 디자인) 실적 - 국내 특허등록7점, 특허출원3점, 실용신안등록4점, 실용신안출원2점, 디자인등록2점, 디자인출원 1점 - 해외 특허등록 10점, 특허출원 5점, 디자인등록 3점
			가산 점수	￮ IR52장영실상, 지식경제부 10대 신기술상, NET, NEP 해당 여부
	기술 집약성(5)		￮ 직전년도 매출액 대비 R&D(기술개발) 투자비율
			￮ 직전년도(기술개발) 투자 증가율
경영평가 (30)	재무상태	안정성(5)	￮ 직전년도 부채비율(2.5)
			￮ 직전년도 유동비율(2.5)
		성장성(5)	￮ 당기/전기 매출증가율(2.5)
			￮ 당기/전기 총자산증가율(2.5)
		수익성(5)	￮ 직전년도 총자산 순이익율(2.5)
			￮ 직전년도 매출액 대비 순이익율(2.5)
	수출액 규모(5)		￮ 직전년도 수출액 규모 (직전년도 간접적 수출액 규모 포함)
	일자리 기여도(5)		￮ 상시 근로자수(전년도 말)
	동일기업 근속자 비율(5)		￮ 상시 근로자중 7년이상 동일기업 근속자 비율 (전년도 말 기준, 전직원 대비 동일기업 근속자 비율)
기타가점(3)			전문기업 가점	￮ 뿌리기술 전문기업 해당여부

[뿌리기업 명가 서식 2]

공   적   조   서

※ 주의: 진한 부분은 기재하지 마시오.

(1) 성 명			(한자)				(영문)
(2) 주민번호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)				대한민국
(5) 자택주소
(6) 직 업		예시) 기업인 ,회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위			(9) 직급(계급)
(10) 공적분야			(11)		수공기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 ‘17. 12. 12
(12)공적요지(70자 내외)
(13) 추천훈격						(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속						(16) 직 위
(17) 직 급						(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2017 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21)이력사항
2000-01-01	2013-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항)

(24) 공   적   사   항

<작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

ㅇ (주요사항)

- (세부 내용)

※ (참고사항)

[뿌리기업 명가 서식 3]

2017 뿌리기업 명가 신청기업 확인사항

1. 신청현황

대표자	성명
	주민번호
	직위
	주소(자택)
	연락처	Tel. H.P E-Mail.
	과학기술인등록번호
신청기업	기업명
	주소
	대표자
	사업개시일
	업종	주조 □ 금형 □ 소성가공□ 용접 □ 표면처리 □ 열처리 □
	주요생산품
	보유기술
	매출액
	사업자등록번호
	공장등록번호
	법인번호
	산재보험관리번호
작성 담당자	성명
	직위
	연락처	Tel. H.P E-Mail.

2. 제한사항 확인

제 한 사 항	해당여부		비고 (내역기재)
	O	x
1. 최근 3년 이내 정부포상을 받은 적이 있다. * 개인/단체표창 모두 포함(기업 및 대표자 개인) ** 훈·포장, 대통령·국무총리·장관 표창
2. 최근 3년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)이다. * 민간단체에만 적용
3. 공정거래관련법 위반 법인이다. * 민간단체에만 적용 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과장금 처분 - 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분
4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사 이다.
5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)이다.
6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다. - 최근 3년 이내 임금체불 등의 민·형사상 처벌을 받은 경우

1. 본사는 2017년 뿌리기업 유공 후보에 신청하며, 본 신청서에 기입한 내용에 거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이 철회 또는 취소되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본사 및 대표, 주요임원 등의   개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관  홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이   관보에 게재되는 것에 동의합니다.

20   .      .       .

신청기업 대표 :                    (인)

[뿌리기업 명가 서식 4]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였 으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2017.  .   .

성명       (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >